La enfermedad endodóncica, también conocida como pulpitis, ocurre cuando la pulpa dental (odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas, vasos sanguíneos y nervios en el centro del diente) se infecta o inflama.
Etiología y patogenia de la enfermedad endodóncica en pequeños animales
La enfermedad endodóncica puede ser categorizada como reversible o irreversible. Una pulpa inflamada puede curarse después de una lesión menor. Sin embargo, un traumatismo más grave causará una pulpitis irreversible, que finalmente dará lugar a una necrosis pulpar. La mayoría de los casos de pulpitis diagnosticados en perros y gatos son irreversibles.
El suministro neurovascular a los dientes ingresa a través del delta apical. Dado que la pulpa dental no tiene circulación colateral, las lesiones cicatrizan con menos facilidad y la sangre extravasada permanece en la dentina, donde se deteriora en lugar de ser eliminada.
La pulpa está protegida de las bacterias por el esmalte impermeable que cubre la dentina de la corona. El daño a la superficie del esmalte, ya sea por traumatismo o por una anomalía del desarrollo que permite que las bacterias alcancen la pulpa, provocará pulpitis y posiblemente necrosis pulpar.
Los traumatismos cerrados de una fuerza conmocionante también pueden lesionar la pulpa más allá de su capacidad de curación.
La exposición directa de la pulpa en el lugar de la fractura provocará la muerte del diente y, por ende, requiere un tratamiento endodóncico o extracción. Los dientes se fracturan por traumatismos externos (p. ej., coger piedras, golpes de vehículos, juego agresivo) o por morder objetos inadecuados (p. ej., huesos independientemente del estado de procesado, pezuñas, astas, juguetes de nailon duro, piedras, vallas o jaulas).
La periodontitis grave podría progresar apicalmente hasta alcanzar el vértice de la raíz del diente, desarrollándose una enfermedad endodóncica secundaria.
En perros, las caries profundas podrían extenderse hacia el sistema endodóncico del diente (1).
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
La pulpa inflamada o muerta libera mediadores inflamatorios hacia los tejidos perirradiculares (a través de los conductos de la furcación dentro del ligamento periodontal de los dientes multirradiculares, a través de los conductos laterales hacia el ligamento periodontal a nivel de la raíz media y a través de los agujeros apicales hacia los tejidos periapicales). Los tejidos que rodean el ápice del diente desarrollan un granuloma periapical, un quiste o un absceso (véase la fotografía de lesión periapical).
Hallazgos clínicos y lesiones de la enfermedad endodóncica en pequeños animales
Los signos clínicos de la enfermedad endodóncica pueden incluir signos de dolor y un diente que parece intrínsecamente manchado (cambio de color).
Se cree que los dientes con enfermedad endodóncica son dolorosos mientras el suministro neurovascular aún esté vivo. Puede tomar semanas, meses o más tiempo para que el suministro neurovascular muera, dependiendo de la edad del paciente y del diente afectado. Se cree que una vez que el nervio deja de ser vital, el diente entra en una fase inactiva en la que ya no duele. Este período puede durar de meses a años. Una vez que el diente comienza a mostrar evidencia de infección endodóncica, el diente vuelve a doler.
Un diente con cambio de color significa enfermedad endodóncica y es indicio de un traumatismo previo y hemorragia desde la pulpa hacia los túbulos de la dentina (véase imagen de un diente con cambio de color). El cambio de color puede ser de cualquier tono o color; sin embargo, lo más frecuente es que se observe un aspecto rosado, morado, gris o verde, o bien un aspecto opaco del diente afectado. Se ha reportado que entre el 87 y el 92 % de los dientes intrínsecamente manchados no son vitales (2, 3).
La indicación más obvia de enfermedad endodóncica es un diente fracturado con exposición de la cavidad o el canal pulpar. La pulpa expuesta sangra solo por un corto periodo de tiempo. Después de la lesión inicial, puede aparecer como un punto rojo en el lugar de la exposición si la pulpa sigue viva, o como un agujero negro si se vuelve necrótica. Las fracturas de corona complicadas (véase imágenes defractura de corona, pulpitis y hiperemia pulpal) requieren tratamiento.
Pulpitis en un perro.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Hiperemia pulpar en un perro.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Pulpitis en un perro.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Hiperemia pulpar en un perro.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
El drenaje de la materia infectada de la pulpa se produce con mayor frecuencia a través del lugar de la fractura. Sin embargo, puede producirse un absceso periapical si el sitio se ocluye. La piel ventral al canto medial del ojo es un lugar común para la tumefacción y el drenaje purulento de una fístula debido a una enfermedad endodóntica del cuarto premolar. Esto también puede causar un parulis, una fístula intraoral roja que drena cerca de la unión mucogingival adyacente al diente (véase la imagen de parulis).
Los caninos maxilares con absceso en perros puede causar hinchazón a lo largo del lado de la nariz; en los gatos, la hinchazón suele ser inmediatamente rostral al ojo (véase la imagen de hinchazón facial). Los pacientes veterinarios a menudo no muestran signos de malestar, incluso en afecciones que, en humanos, causan un dolor orofacial intenso.
Diagnóstico de enfermedad endodóncica en pequeños animales
El diagnóstico de la enfermedad endodóncica se realiza a través de un examen bucal completo y pruebas de diagnóstico por imágenes de los dientes afectados. Un diente con un granuloma o quiste periapical mostrará típicamente evidencia radiográfica de una radiotransparencia periapical, es decir, una lesión circular irregular, con radiopacidad disminuida alrededor de una punta radicular (véase radiografía de radiotransparencia periapical).
Un diente con un absceso periapical agudo (acumulación dolorosa de pus alrededor del ápice de un diente no vital) puede no mostrar signos radiográficos distintivos.
A lo largo de la vida, la pulpa produce dentina en la superficie interna de la cavidad pulpar, dando lugar a una disminución constante del ancho de la sección de la cámara pulpar en la corona y el conducto radicular en la raíz del diente. La pulpa necrótica interrumpe su producción normal de dentina y, por tanto, su desarrollo se retrasa con respecto a la de un diente de maduración normal adyacente a ella o en el lado contralateral. Por el contrario, una pulpa inflamada puede producir dentina a un ritmo acelerado.
Si hay pulpitis generalizada, el efecto puede ser un aparente envejecimiento acelerado de todo el diente, con un espacio del conducto radicular y una cámara pulpar anormalmente estrechos. Generalmente, cuando se evalúa un diente con enfermedad endodóntica o periapical, la atención debe centrarse en los defectos estructurales en la corona, el aspecto radiográfico del ápice radicular, el ancho de la cavidad pulpar y el aspecto de los tejidos periapicales.
Tratamiento de la enfermedad endodóncica en pequeños animales
Obturación endodóncica
Revitalización pulpar
Extracción dental
En dientes con ápice maduro (ápice cerrado), la extracción o la obturación endodóncica se indica en cada diente donde una fractura haya expuesto la cavidad pulpar. El tratamiento para un diente que se sospecha que no es vital generalmente implica una terapia endodóncica o la extracción del diente afectado. Dependiendo de cuánto tiempo haya estado afectada la pulpa y la etapa de pulpitis presente, la revitalización pulpar, la obturación endodóncica y la extracción del diente afectado son las opciones de tratamiento recomendadas más comunes.
Los caninos en perros y gatos y las muelas carniceras (cuartos premolares maxilares y primeros molares mandibulares) en perros se consideran dientes estratégicos. Cuando estos dientes necesitan tratamiento, la obturación endodóncica se recomienda con mayor frecuencia que la extracción (véase radiografía del conducto radicular).
La obturación endodóncica implica extraer todo el contenido pulpar, preparar antisépticamente el interior del diente y rellenarlo con un cemento detectable radiográficamente para sellar el conducto. Finalmente, se coloca una restauración radiopaca para sellar el canal que comunica el interior del diente con el ambiente externo.
Es necesario sellar todas las aberturas del diente, incluidos el sitio de instrumentación y el de la fractura. Además, todos los conductos radiculares deben limpiarse y sellarse. Si no se pueden sellar, deben extraerse y restablecer la comunicación de la raíz extraída con otras raíces para limitar la exposición al ambiente externo.
La extracción quirúrgica de un diente con exposición pulpar con frecuencia implica hacer un colgajo quirúrgico, quitar hueso alveolar y elevar el diente fuera del alvéolo. Luego de la extracción del diente, se realiza el manejo del hueso y de los tejidos blandos para crear un ambiente propicio para la cicatrización mediante el curetaje del alvéolo, el alisado del hueso y el rejuvenecimiento de los bordes del tejido. Luego se cierra el sitio de extracción con material de sutura absorbible monofilamento.
El beneficio de la obturación endodóncica sobre la extracción dental incluye la capacidad de mantener la forma y función del diente, una mejor apariencia cosmética del diente y la naturaleza menos invasiva del tratamiento. Las desventajas de la obturación endodóncica incluyen mayores costos, experiencia requerida, posibilidad de fracaso, posible pérdida de restauraciones y mayor seguimiento.
A los perros militares, policiales, de asistencia y de trabajo, con frecuencia se les realizan obturaciones endodóncicas para ayudarlos en sus tareas. Estos animales también pueden necesitar la fabricación y colocación de una corona protésica, total o parcial, para ayudar a mantener la estructura dental restante y evitar que las restauraciones se caigan.
Los animales jóvenes (<11 meses de edad), que sufrieron traumatismos en la dentición permanente y presentaron exposición de la pulpa, no son candidatos para la obturación endodóncica. Estos dientes son candidatos para extracción. Alternativamente, dependiendo de cuándo ocurrió la fractura y de qué tan rápido se presenten los pacientes para evaluación y tratamiento, se puede realizar revitalización pulpar, tratamientos regenerativos o de revascularización, en un esfuerzo por salvar el diente.
La revitalización pulpar implica extraer una porción de la pulpa enferma y colocar una restauración para sellar la pulpa del ambiente externo. Este procedimiento elimina la parte enferma de la pulpa, pero no toda la pulpa, en un esfuerzo por mantener vivo el diente. Este tratamiento es más exitoso cuando se realiza lo antes posible después de un traumatismo, idealmente en las 24-48 horas siguientes a la lesión inicial (4).
Conceptos clave
El traumatismo en un diente frecuentemente termina en la afectación endodóncica de la pulpa, dando lugar a una pulpitis irreversible. Los signos clínicos pueden incluir cambio de color del diente o evidencia visible de pérdida de la estructura de la corona, con exposición frecuente de la pulpa del diente.
La tinción intrínseca del diente es una indicación de que este ya no es vital.
El tratamiento para dientes permanentes maduros, afectados endodóncicamente, incluye extracción u obturación endodóncica. La obturación endodóncica se considera con frecuencia para dientes estratégicos, incluidos los caninos maxilares y mandibulares, y los dientes carniceros (cuarto premolar maxilar y primer molar mandibular).
El tratamiento para dientes permanentes inmaduros, afectados endodónticamente, puede ser la extracción o la revitalización pulpar, dependiendo de qué tan pronto se presente el paciente después de la lesión.
Referencias
Hale FA. Dental caries in the dog. Can Vet J. 2009;50(12):1301-4. doi:10.1177/089875649801500203
Feigin K, Bell C, Shope B, Henzel S, Snyder C. Analysis and assessment of pulp vitality of 102 intrinsically stained teeth in dogs. J Vet Dent. 2022;39(1):21-33. doi:10.1177/08987564211060387.
Hale FA. Localized intrinsic staining of teeth due to pulpitis and pulp necrosis in dogs. J Vet Dent. 2001;18(1):14-20. doi:10.1177/089875640101800102
Clarke DE. Vital pulp therapy for complicated crown fracture of permanent canine teeth in dogs: a three-year retrospective study. J Vet Dent. 2001;18(3):117-21. doi:10.1177/089875640101800301
Para más información
Lee DB, Arzi B, Kass PH, Verstraete FJM. Radiographic outcome of root canal treatment in dogs: 281 teeth in 204 dogs (2001-2018). J Am Vet Med Assoc. 2022;260(5):535-542. doi:10.2460/javma.21.03.0127
Girard N, Southerden P, Hennet P. Root canal treatment in dogs and cats. J Vet Dent. 2006;23(3):148-60. doi:10.1177/089875640602300304
Consulte también la información sobre trastornos dentales de perros y trastornos dentales de gatos.
