La uropatía obstructiva es la obstrucción mecánica o funcional del flujo normal de orina. Los signos clínicos dependen de la ubicación de la obstrucción; los más frecuentes son estranguria, letargo y vómitos. El diagnóstico se basa en la identificación de una vejiga distendida durante el examen, o de riñones hidronefróticos en pruebas de imagen abdominal avanzada, junto con las correspondientes anomalías clinicopatológicas compatibles con azoemia posrenal. El tratamiento consiste, en primer lugar, en abordar las alteraciones de electrólitos y líquidos que ponen en peligro la vida, y, posteriormente, en aliviar la obstrucción del flujo urinario.
La uropatía obstructiva es la obstrucción mecánica o funcional del flujo normal de orina. A pesar de que los riñones podrían funcionar normalmente, la obstrucción del flujo de orina en cualquier punto distal a los riñones deriva en la acumulación de desechos metabólicos y uremia/azoemia posrenal.
La obstrucción se suele producir a nivel de la uretra y, con frecuencia, se debe a tapones de matriz cristalina en gatos machos jóvenes y urolitos en perros. Sin embargo, en ambas especies la obstrucción uretral puede ser causada por muchos otros factores, incluidos tumores, estenosis y compresión extramural de cualquier lesión que ocupe espacio y afecte la pelvis.
La uropatía obstructiva también puede deberse a cualquier otra obstrucción mecánica que impida el flujo urinario normal, incluso a nivel de las uniones ureterovesicales, los uréteres y las pelvis renales. Los uréteres pueden estar obstruidos por urolitos (particularmente en gatos), coágulos de sangre, tumores, estenosis y ligadura yatrógena, entre otras causas.
La hidronefrosis se caracteriza por la dilatación de la pelvis renal como consecuencia de la obstrucción parcial o total del flujo de orina de uno o ambos riñones (vea las ). Cuando la obstrucción es aguda, completa y bilateral, los cambios morfológicos en los riñones son menos extensos debido a que el tiempo de supervivencia es corto. En la obstrucción unilateral o parcial, el animal a menudo sobrevive el tiempo suficiente para desarrollar una atrofia grave por presión del parénquima renal y un aumento quístico del tamaño del riñón afectado.
El hidrouréter se suele desarrollar cuando la obstrucción se ubica en el tracto inferior (vea la ). El aumento de la presión hidrostática causa una atrofia del parénquima renal funcional. Primero, desaparecen los pseudodivertículos de la pelvis renal; más tarde, incluso la corteza puede atrofiarse. Los riñones afectados finalmente se transforman en unos sacos muy agrandados, no funcionales, llenos de orina o de líquido seroso que pueden albergar bacterias.
Hallazgos clínicos de la uropatía obstructiva en perros y gatos
Los animales con obstrucción uretral suelen presentar signos del tracto urinario inferior, como polaquiuria, estranguria y hematuria. En ocasiones, los propietarios confunden los esfuerzos por orinar con estreñimiento.
Perlas y trampas
|
En el examen, la vejiga está distendida y dolorosa a la palpación.
En perros, el tacto rectal puede revelar una obstrucción uretral pélvica palpable, causada por un cálculo o un tumor. En perros y gatos machos, se debe exteriorizar el pene; este puede ser eritematoso o de color púrpura, mostrar signos de traumatismo o contener material obstructivo en la luz.
Si la obstrucción uretral es completa, se desarrollan rápidamente signos de uremia, como vómitos, deshidratación, hipotermia y depresión grave. Puede haber bradicardia o arritmias cardíacas debido a hiperpotasiemia, especialmente si la concentración plasmática de potasio es >7 mEq/L.
Dado que la hipertrofia compensatoria del riñón no afectado genera un estado no azoémico, no se suele diagnosticar la obstrucción ureteral unilateral. Cuando el riñón contralateral ya está enfermo o cuando la obstrucción es bilateral, se producen signos clínicos como consecuencia de la uremia (vómitos, deshidratación, anorexia, letargo). También se pueden presentar hiperpotasiemia y signos clínicos relacionados, como en los casos de obstrucción uretral.
En el examen, los riñones afectados suelen sentirse agrandados y doler al palparse.
Diagnóstico de uropatía obstructiva en perros y gatos
Pruebas de diagnóstico por la imagen
Análisis de laboratorio
La obstrucción uretral suele ser un diagnóstico sencillo que se basa en los antecedentes, los signos clínicos y los resultados de la exploración física.
La obstrucción ureteral puede ser más difícil de diagnosticar, ya que no suele haber signos en el tracto urinario inferior y la vejiga no está distendida a la palpación. Se debe evaluar la presencia de obstrucción ureteral en cualquier animal con síndrome urémico agudo, especialmente en gatos, incluidos aquellos con antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC).
En animales con obstrucción ureteral bilateral o unilateral, se requieren pruebas por imágenes (con mayor frecuencia, ecografía abdominal, pero también urografía potencialmente excretora o TC abdominal) para establecer el diagnóstico.
Los análisis de laboratorio para detectar uropatías obstructivas indican azoemia, con frecuencia grave y progresiva, a menos que la obstrucción se haya desarrollado recientemente o que, en el caso de las obstrucciones ureterales unilaterales, exista una funcionalidad adecuada del riñón contralateral. Las concentraciones séricas de potasio deben determinarse en todos los casos, incluso en ausencia de arritmias cardíacas, ya que pueden desarrollarse hiperpotasiemias peligrosas.
Tratamiento de la uropatía obstructiva en perros y gatos
Tratamiento de la obstrucción del uréter
Estabilización del paciente
Alivio de la obstrucción (p. ej., sondaje uretral)
Básicamente, deben aliviarse las obstrucciones uretrales (consulte Urolitiasis en pequeños animales); sin embargo, es fundamental estabilizar al paciente antes de la anestesia o sedación profunda, necesarias para aliviar la obstrucción de manera segura.
Si hay deshidratación o hipovolemia, se deben tratar con terapia con cristaloides por vía intravenosa.
La elección del analgésico debe tener en cuenta la estabilidad del paciente y el futuro protocolo de sedación/anestesia que se utilizará para aliviar la obstrucción.
Si la hiperpotasiemia pone en peligro la vida (concentración de potasio >7,5 mEq/dL), se puede administrar gluconato de calcio al 10 %, durante 20 minutos (0,5 a 1,5 mL/kg, i.v.), con un control simultáneo mediante ECG. Esto contrarrestará temporalmente los efectos cardiotóxicos, pero no disminuirá las concentraciones plasmáticas de potasio.
También deben administrarse tratamientos adicionales para facilitar la translocación intracelular del potasio: dextrosa (1 mL/kg de dextrosa al 50 %, diluida 1:4, IV); insulina regular (0,25 U/kg, IV), en combinación con dextrosa, para evitar la hipoglucemia (aproximadamente 1 mL de dextrosa al 50 % por cada 0,5 U de insulina administrada, diluida, IV; se debe agregar dextrosa al 2,5-5 % a los líquidos y controlar la glucosa en sangre hasta que hayan pasado los efectos de la insulina).
Los agonistas del receptor β-2-adrenérgico, como el albuterol (1-2 inhalaciones con un inhalador de dosis medida, hasta lograr el efecto) también promueven la translocación intracelular de potasio y se pueden administrar junto con insulina/dextrosa para disminuir aún más la concentración de potasio.
La administración de bicarbonato también puede promover la translocación intracelular de potasio, pero se suele evitar a favor de los métodos reductores de potasio antes mencionados, debido al potencial de causar acidosis cerebral paradójica.
En los animales, se puede considerar la cistocentesis descompresiva como parte del proceso de estabilización. Aunque es controvertido, se ha demostrado que este procedimiento tiene un riesgo mínimo de complicaciones. Puede aliviar temporalmente la presión sobre los riñones y el dolor de la vejiga llena, en tanto que se realizan esfuerzos para estabilizar al paciente antes de la colocación de la sonda uretral.
Tratamiento de la obstrucción ureteral
Estabilización del paciente
Tratamiento médico y quirúrgico
Tratamiento posterior a la obstrucción
En algunos casos de obstrucción ureteral, pueden presentarse uremia, deshidratación/hipovolemia e hiperpotasiemia potencialmente mortal, que deben tratarse de manera similar a como se hace en la obstrucción uretral.
Por lo general, para las obstrucciones del uréter se requieren una cirugía avanzada o procedimientos intervencionistas. El tipo de procedimiento depende de la naturaleza de la obstrucción, la capacidad financiera del propietario y los recursos disponibles. Podría indicarse la colocación de endoprótesis ureterales, sistemas de derivación subcutánea del uréter o cirugía del uréter (ureteroneocistostomía, ureterotomía, etc.).
En gatos, las intervenciones quirúrgicas del uréter tienen una tasa de complicaciones significativa. Además, algunos casos de obstrucción ureteral en felinos se resuelven solo con tratamiento médico. Por lo tanto, es razonable intentar el tratamiento médico antes de la intervención quirúrgica.
El tratamiento puede incluir una combinación de fluidoterapia IV, diuréticos y medicamentos (p. ej., prazosina en gatos [0,25-0,5 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas, según sea necesario], tamsulosina en gatos [0,004-0,006 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas, según sea necesario]) que relajan el músculo liso del uréter. Las obstrucciones que no responden al tratamiento médico en el transcurso de 24-72 horas deben aliviarse con cirugía del uréter (p. ej., ureterotomía, ureteroneocistostomía) o con la colocación quirúrgica de una derivación ureteral subcutánea o una endoprótesis en el uréter para prevenir el daño renal continuo.
Después de la corrección de las obstrucciones uretrales o ureterales, se puede desarrollar diuresis posobstructiva, que requiere un tratamiento más prolongado e intensivo. Después del alivio de la obstrucción, los animales pueden producir volúmenes de orina muy por encima de lo normal, lo que requiere un control de cerca y un ajuste cuidadoso de la fluidoterapia y los electrólitos, para prevenir la deshidratación y la hipopotasiemia. Los pacientes con azoemia más grave antes del alivio de la obstrucción tienen más probabilidades de sufrir diuresis posobstructiva más grave y prolongada.
Conceptos clave
La uropatía obstructiva ocurre cuando hay una obstrucción mecánica o funcional del flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario, desde el nivel de los riñones hasta la uretra. La obstrucción completa puede provocar alteraciones electrolíticas, potencialmente mortales, y azoemia posrenal grave.
El tratamiento de la uropatía obstructiva depende de la estabilización eficaz del paciente, seguida del alivio de la obstrucción.
Para más información
George CM, Grauer GF. Feline urethral obstruction: diagnosis & management. Today’s Vet Pract. July/August 2016:36-44.
Wuillemin F, Vachon C, Beauchamp G, Dunn M. Subcutaneous ureteral bypass device placement in 81 cats with benign ureteral obstruction (2013–2018). J Vet Intern Med. 2021;35(6):2778-2786.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre enfermedades no infecciosas del aparato urinario en perros y gatos.
