Siempre que sea posible, se prefiere la eliminación de tumores por medio de cirugía, que a menudo conlleva una mayor probabilidad de curación. Sin embargo, en muchos casos, las neoplasias de gran tamaño o las situadas en zonas críticas como el cerebro no se pueden someter a una extirpación quirúrgica completa o incluso parcial. Incluso cuando se extirpa un tumor de forma masiva, los focos microscópicos de células neoplásicas suelen extenderse más allá de los límites del campo quirúrgico. Esto es más frecuente en algunos tipos de tumores que en otros. En todos estos casos, la radioterapia, a menudo en combinación con la quimioterapia, es eficaz en el tratamiento del cáncer.
Neoplasias frecuentes que a menudo se tratan con radioterapia
Tipo de tumor | Radiosensibilidad | Observaciones |
|---|---|---|
Adenocarcinoma nasal | Intermedia | Suelen responder bien, pero a menudo recidivan |
Carcinoma nasal de células escamosas | Baja | La respuesta suele ser mínima |
Condrosarcoma nasal | Intermedia a alta | Algunos subtipos responden mejor que otros |
Osteosarcoma nasal | Baja | La respuesta puede ser mejor si es después de la cirugía |
Melanoma oral | Baja a intermedia | Mala respuesta por lo general, a menos que sea después de la cirugía |
Carcinoma oral de células escamosas | Baja | Especialmente malo en gatos; se requiere un tratamiento agresivo |
Osteosarcoma | Baja | Enfermedad metastásica en >90 %; paliación del dolor |
Condrosarcoma | Intermedia | Mejor cuando es pequeño; problemas de metástasis |
Fibrosarcoma | Baja a intermedia | Depende del tejido de origen |
Fibrosarcoma relacionado con la inyección | Baja a intermedia | Mejor si se hace después de la primera cirugía, insuficiente después |
Carcinoma de tiroides | Intermedia a alta | Suele responder muy bien; 131I posiblemente |
Adenoma de tiroides | Alta | Tratar con 131I (>95 % de curación) |
Adenocarcinoma de glándulas salivales | Intermedia | Suele responder bien, especialmente en gatos |
Tumor cerebral - meningioma | Intermedia a alta | Suele estabilizar la masa tumoral; buen resultado clínico |
Tumor cerebral - glioma | Baja a intermedia | Depende del tamaño, la localización y los signos clínicos |
Tumor cerebral - linfoma | Alta | Tratamiento más eficaz para el linfoma del SNC |
Tumor cerebral - metástasis | Intermedia | Eficaz pero a corto plazo debido a otras enfermedades |
Tumor mesenquimal de la médula espinal | Intermedia | Respuesta razonable pero dosis limitada por la médula espinal |
Neurofibrosarcoma espinal | Baja a intermedia | Respuesta a corto plazo buena pero frecuentemente recidivan |
Linfosarcoma. | Alta | Excelente respuesta, pero solo se puede tratar localmente |
Linfoma cutáneo | Alta | A menudo se cura |
Linfoma nasal | Alta | Buena respuesta, a menudo muy duradera |
Timoma | Baja a alta | Baja para la forma escirrosa, alta para la linfocítica |
Quemodectoma mediastínico | Baja | Grandes masas, dosis limitada por el corazón y los pulmones |
Carcinoma adrenal | Baja | Dificultad para encontrar con exactitud el tratamiento |
Carcinoma de células de transición | Intermedia | Puede responder bien inicialmente, pero reaparecer |
Adenocarcinoma prostático | Baja a intermedia | Los datos disponibles sobre la respuesta son bastante variables |
Tumores de mastocitos | Intermedia a alta | Muy buena para el grado bajo, menos para el grado alto |
Tumor de la vaina nerviosa periférica | Intermedia a alta | Muy recomendable después de la cirugía |
Sarcoma de tejidos blandos | Baja a alta | Mejora el control después de la cirugía, no en solitario |
Adenocarcinoma de la glándula apocrina del saco anal | Intermedia a alta | También se suelen tratar los nódulos linfáticos regionales |
Tumor de células plasmáticas | Intermedia a alta | Puede reaparecer en otros lugares |
Granuloma por lamido | Intermedia a alta | Tratamiento de último recurso, a menudo funciona bien |
Tumor venéreo transmisible | Alta | Muy buen control incluso para tumores grandes |
Sarcoide equino | Alta | Utilizada en tumores persistentes, braquiterapia |
Carcinoma nasal equino | Intermedia a alta | El tratamiento con radiación es eficaz en muy pocos lugares |
Carcinoma ocular equino de células escamosas | Intermedia a alta | El mejor tratamiento cuando hay hueso afectado |
La radioterapia es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores cerebrales, los tumores nasales y otras neoplasias de la cabeza y el cuello, donde incluso la resección parcial puede ser muy desfigurante o conllevar un alto riesgo de mortalidad y una posibilidad mínima o nula de control. Puede ser la única opción de tratamiento para el cáncer de columna vertebral y canal pélvico.
La radioterapia también se utiliza para tratar tumores en el mediastino, la piel y la hipodermis, tanto antes como después de la cirugía. Raramente se utiliza en veterinaria para el tratamiento de neoplasias de pulmón o de la cavidad abdominal superior, debido a la movilidad de los tumores en estas zonas. Sin embargo, el tratamiento de los cánceres de mediastino y del abdomen caudal y canal pélvico, como el timoma, el carcinoma de próstata y los tumores de la glándula anal, es posible y con frecuencia está indicado. A medida que se perfeccionan las técnicas de radioterapia, se incrementan los tipos de neoplasias que se tratan, al menos en parte, con radioterapia.
La demanda de radioterapia en medicina veterinaria sigue aumentando, parcialmente debido al continuo perfeccionamiento de las técnicas de tratamiento de los últimos años. El American College of Veterinary Radiology tiene una especialidad en radiooncología reconocida por la AVMA. El perfeccionamiento y el alcance del diagnóstico por imagen y de la radioterapia ha avanzado tanto que actualmente tan solo unos cuantos radiólogos practican activamente ambos campos, el de la imagen y el de la terapia.
Históricamente, la radioterapia se administraba utilizando aparatos de rayos X de ortovoltaje o con elevados niveles de cobalto-60 y cesio-137. Salvo en casos específicos, los equipos de rayos X de ortovoltaje han caído en desuso, debido a la intensidad de las reacciones adversas que provocan y a su limitada versatilidad. El cobalto y el cesio ya no se usan porque, como isótopos de vida larga, son extremadamente peligrosos y en casi todo el mundo están muy regulados. Hoy en día, es virtualmente imposible comprar estos materiales por motivos de seguridad pública.
Los tratamientos de radioterapia pueden administrarse de una de estas tres formas generales. La más utilizada, con diferencia, es la radioterapia de haz externo (teleterapia), que usa una gran fuente externa de radiación para administrar selectivamente un haz de radiación de alta energía a un tumor o tumores que se han delimitado mediante algún tipo de imagen (por lo general TC). El segundo método para aplicar radioterapia es la braquiterapia, que utiliza fuentes de radiación mucho más pequeñas aplicadas directamente o implantadas dentro del tumor. La implantación o aplicación de estas fuentes puede ser permanente o temporal. La tercera forma en que se puede utilizar la radioterapia difumina los límites entre la radioterapia y la medicina nuclear e implica la administración de un agente terapéutico radiactivo a un paciente y la localización del radioisótopo dentro del tumor mediante uno de los diversos procesos fisiológicos. A veces se habla de oncología nuclear o de radioterapia biológicamente dirigida.
Teleterapia en animales
Hoy en día, en la radioterapia veterinaria se utilizan casi exclusivamente aceleradores lineales como fuente de radiación ionizante, para el tratamiento de neoplasias y, ocasionalmente, de enfermedades benignas específicas. Estos equipos producen potentes rayos X y haces de electrones con una energía de 4-20 millones de electronvoltios. Los rayos X se utilizan para tratar tumores profundos, mientras que los haces de electrones se suelen usar para tratar tumores de piel y de hipodermis. Los aceleradores lineales son equipos complejos que requieren el apoyo de un médico físico para mantener un uso seguro y eficaz. Esta mayor necesidad de apoyo se compensa con la flexibilidad y la velocidad del equipo, necesarias a medida que las técnicas de tratamiento se hacen más sofisticadas y complejas. Otra ventaja significativa es que no se necesita sustituir periódicamente las fuentes de cesio-137 y cobalto-60.
Los oncólogos veterinarios utilizan sistemas informáticos de planificación del tratamiento que modelan con precisión la deposición de la energía de la radiación dentro del cuerpo, para mejorar la localización y la distribución del haz terapéutico en el paciente. Esto reduce la dosis en tejidos sanos, en relación con la dosis administrada al tejido neoplásico, por lo que mejoran las tasas de control y disminuyen las complicaciones en el tejido sano. Estos programas se utilizan junto con las imágenes de TC o RM, que determinan la posición y la extensión del tumor dentro del cuerpo y su posición en relación con las estructuras normales.
Para elaborar un plan de tratamiento en el caso de tumores grandes y complejos se necesitan horas de trabajo en el ordenador por parte de un radiooncólogo o dosimetrista, con el fin de delinear cuidadosamente el tumor y cada una de las estructuras normales en riesgo. El sistema informático es capaz de generar rápidamente perfiles de dosis para las formas de tratamiento propuestas y determinar si el plan cumple con ciertas restricciones de tratamiento establecidas por el radiooncólogo.
Una vez establecido el plan de tratamiento, se trata al paciente exactamente en la misma posición en la que estaba para la TC o la RM. La repetibilidad del posicionamiento es de suma importancia, y para ello se utilizan dispositivos especiales de posicionamiento, junto con una cuidadosa marcación de la zona. Esto requiere que al paciente se le escanee exactamente en la misma posición en la que se le tratará, lo que requiere una estrecha comunicación entre el radiólogo diagnóstico y el terapéutico.
Para ello, se realiza una TC con el paciente en la posición exacta en la que se le tratará. Antes de iniciar el tratamiento se confirma la posición correcta del paciente mediante un sistema de imágenes integrado en el acelerador lineal. Una vez confirmada la posición correcta, se puede administrar el tratamiento. Es necesario prestar mucha atención durante esta parte del proceso, ya que incluso pequeños cambios de posición pueden tener grandes efectos en la distribución de la dosis de radiación administrada. Esto es especialmente cierto en los tumores del SNC, donde el diámetro de la lesión puede ser del orden de 1 cm o menos.
Excepto en raras ocasiones, todos los tratamientos de radioterapia que utilizan fuentes externas de radiación deben administrarse con el paciente inmovilizado mediante anestesia general. Dado que el grado de anestesia requerido es ligero y los procedimientos suelen tener una duración relativamente corta, esta anestesia repetida se tolera bien y, con una adecuada observación y monitorización por parte de técnicos entrenados y experimentados, las complicaciones son escasas. Esta necesidad de anestesia rara vez, o nunca, es una contraindicación para aplicar un programa de radioterapia.
Un programa típico de radioterapia consiste en múltiples dosis de radiación administradas en diferentes días. Esto se hace para permitir que los tejidos sanos se curen un poco entre dosis. Los tejidos sanos tienen una mayor capacidad para reparar los daños por radiación que los neoplásicos; por lo tanto, el uso de múltiples y pequeñas dosis de radiación, que tienen efecto acumulativo, favorece la supervivencia de los tejidos sanos sobre los neoplásicos.
La mayoría de los regímenes de radioterapia diseñados con fines curativos usan 15-20 dosis individuales (fracciones) de radiación. Cada dosis de radiación puede administrarse utilizando varios haces de radiación de diferente tamaño, forma e intensidad. La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) es una versión más reciente de radioterapia, en la que cada uno de los haces de radioterapia primaria se descompone en varios haces más pequeños, para controlar con precisión la exposición del tejido a la radiación, lo que mejora no solo el control del tumor, sino también las tasas de complicaciones en el tejido normal.
Cortesía del Dr. Jimmy Lattimer.
Cortesía del Dr. Jimmy Lattimer.
Cortesía del Dr. Jimmy Lattimer.
En la última década, se ha desarrollado otra modalidad de radioterapia de haz externo. Se conoce como radiocirugía estereotáctica (RCE), o radioterapia corporal estereotáctica. En este tipo de radioterapia, se administra una dosis elevada de radioterapia al tumor, en 1-4 tratamientos en días consecutivos o alternos en una sola semana. Esto reduce notablemente la estancia hospitalaria del paciente y las molestias para el propietario, pero a menudo no el coste.
El uso de este tipo de protocolo de radioterapia tiene muchas limitaciones. Las dosis de radiación utilizadas son bastante elevadas por dosis y por el periodo de tiempo en que se administran los tratamientos. Esto requiere una precisión extrema en la administración del haz de radiación, para evitar los tejidos normales e irradiar solo el tejido neoplásico. Para lograr esta precisión se requiere no solo la capacidad de realizar una administración de radiación de tipo RTIM, sino también la capacidad de modificar el plan de tratamiento en cada fase y controlar la administración de la dosis de radiación en tiempo real, mientras se administra la radiación. El equipo necesario para ello es frágil y caro.
Aunque la RCE tiene varias ventajas, también puede producir efectos secundarios graves en el tejido sano, si se produce una administración inapropiada o si una gran cantidad de tumor sufre necrosis aguda. Por estas y otras razones relacionadas con la física de la radiación, la RCE puede no ser apropiada para tumores grandes (>4 cm de diámetro), especialmente si el tumor está localizado en un área anatómica de alto riesgo, como la garganta.
En los casos en los que el tumor está demasiado avanzado para ser controlado por radiación, se puede utilizar una terapia paliativa con dosis mayores y menos fases de radiación, para retardar el crecimiento del tumor o reducir el dolor asociado. Esto se hace para mejorar la calidad de vida del paciente o para que el propietario pueda pasar más tiempo con su animal. Los protocolos paliativos no pretenden ser curativos sino terapéuticos. Esta es una diferencia esencial entre la RCE y los protocolos paliativos. Los protocolos paliativos tienen una intensidad de dosis mucho menor que la RCE. Este enfoque paliativo también puede usarse cuando así lo exija la economía del propietario. Estos tratamientos tienen una baja probabilidad de producir un control duradero del cáncer, pero si esto ocurre conllevan un mayor riesgo de efectos tardíos de la radiación, lo que sucede en un porcentaje bastante pequeño de casos.
La radioterapia, incluso cuando se combina con cirugía y quimioterapia, puede no ser curativa. Sin embargo, en muchos casos puede retrasar el desarrollo o la expansión de la enfermedad. Los oncólogos radioterapeutas suelen hablar en términos de tasa de control, más que de curación. A veces, el control puede durar relativamente poco y la reactivación del tumor se produce pocos meses después de la finalización del tratamiento. En otros casos, el control puede durar varios años o incluso hasta que otra enfermedad sustituya a la neoplasia. Por desgracia, rara vez es posible predecir, incluso dentro de un mismo tipo de tumor, qué pacientes experimentarán un buen control y cuáles no. Los continuos avances en la evaluación de marcadores genéticos dentro de los tumores prometen ser capaces de predecir mejor el control en el futuro.
Debido al riesgo de complicaciones graves y potencialmente mortales asociadas a esta técnica y a la complejidad de los equipos y de los procedimientos de radioterapia, esta solo debe prescribirse y administrarse bajo la supervisión de un veterinario con formación especial, experiencia y certificación en el campo de la radiooncología veterinaria. También se debe consultar a un radiooncólogo veterinario cada vez que se contemple un tratamiento adicional para una neoplasia que se haya tratado con radioterapia. Esto es especialmente importante si se considera la posibilidad de operar dentro del campo de radiación.
Braquiterapia en animales
La braquiterapia es la implantación de fuentes radiactivas dentro del tumor, para lograr una terapia radiactiva. Se utiliza ampliamente en la medicina humana, pero apenas para el tratamiento de cánceres en animales debido a las dificultades asociadas con el cuidado de las fuentes y su mantenimiento en su lugar, dentro del tumor. La seguridad radiológica también es una preocupación, ya que a los pacientes se les debe controlar y confinar hasta que las fuentes se retiren o pasen a un estado no radiactivo. Sin embargo, la implantación de la fuente de radiación directamente en el tumor da lugar a dosis muy altas de radiación en este, con una dosis mínima en el tejido adyacente. Esto puede mejorar la tasa de control en muchos casos, con una reducción de las complicaciones en el tejido sano, en comparación con la radioterapia externa.
Los tiempos de tratamiento con la braquiterapia son similares a los de la RCE, al igual que los resultados. No obstante, la implantación de las fuentes es un procedimiento quirúrgico y conlleva cierto grado de riesgo. Una de las principales barreras para el uso de este tipo de tratamiento es el coste, ya que las fuentes son caras de adquirir y mantener y pueden requerir un reemplazo frecuente o incluso ser de un solo uso, si van a ser un implante permanente.
Las fuentes de radicación implantables que son tan pequeñas (micras o incluso nanómetros) que se implantan de forma permanente dentro del cuerpo difuminan los límites entre la terapia radiactiva y la medicina nuclear. La implantación de estas fuentes se incluye en el campo de la radiología intervencionista. Los procedimientos de radiología intervencionista, como la colocación de catéteres y la guía por TC para la implantación de la fuente, se utilizan para introducir las fuentes de braquiterapia a escala macro- y microscópica en neoplasias localizadas en zonas profundas del cuerpo. La focalización de estos agentes se consigue bien usando fuentes de tamaño suficiente para retenerlas localmente dentro del tejido o de los capilares del tumor, o bien dirigiéndolas específicamente a las células tumorales mediante el marcaje con anticuerpos monoclonales.
Estas técnicas existen desde hace muchos años, pero no han recibido una atención generalizada en medicina veterinaria, debido al coste tanto de los agentes como del equipo necesario para su implantación. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado el interés por estos procedimientos de radiología intervencionista tanto para el tratamiento como para el diagnóstico, no solo del cáncer, sino también de muchas otras afecciones. Estas técnicas pueden aumentar el interés y la disponibilidad de los procedimientos de braquiterapia. Debido al riesgo de exposición excesiva a la radiación y de contaminación del paciente o del hospital, estos procedimientos los deben realizar únicamente veterinarios con la formación, la experiencia y el apoyo adecuados, y en una instalación debidamente autorizada.
Radioterapia dirigida biológicamente en animales
Aunque el concepto de agentes terapéuticos dirigidos biológicamente, como los radioisótopos, se ha contemplado durante décadas, en la práctica médica, tanto en la humana como en la veterinaria, se ha utilizado poco hasta hace unos años. Una excepción importante es el uso de yodo radiactivo para tratar el cáncer de tiroides, tanto en pacientes humanos como veterinarios. En medicina veterinaria se ha convertido en la base del tratamiento de los adenomas tiroideos en gatos y ocasionalmente en el tratamiento de los adenocarcinomas tiroideos en perros. Cuando se considera apropiado mediante las pruebas previas al tratamiento, puede ser una forma muy eficaz y eficiente de tratar estas afecciones en los animales.
Los radioisótopos buscadores de hueso desarrollados para el tratamiento de la neoplasia ósea metastásica en las personas, también son útiles en el tratamiento del cáncer óseo primario y metastásico en perros y gatos. Actualmente se dispone de anticuerpos monoclonales y portadores de isótopos de molécula pequeña buscadores de cáncer, para el tratamiento de diversas neoplasias en las personas, como los carcinomas neuroendocrinos y mamarios. Periódicamente se incorporan más agentes de este tipo y es razonable pensar que pueden convertirse en la forma dominante de radioterapia en el futuro. Estos tratamientos de oncología nuclear son, en algunos casos, directamente aplicables a los pacientes veterinarios. Habitualmente, estos tratamientos se prueban en pacientes veterinarios antes de introducirse en la medicina humana.
La radioterapia dirigida biológicamente también puede ser eficaz en el tratamiento de metástasis distantes del tumor primario, que es otra ventaja sobre la radioterapia convencional, en la que el tratamiento de metástasis se suele limitar al tratamiento de los nódulos linfáticos regionales o, en raras ocasiones, de hasta 3 metástasis distantes. A medida que aumenta el número de agentes, potencialmente se pueden tratar más tipos de tumores de esta manera.
Resultados de la radioterapia y efectos secundarios en animales
Independientemente de la forma en que se administre la radiación, el objetivo de la radioterapia es erradicar o dañar gravemente las células tumorales para evitar que crezcan o que se produzca un rebrote de estas células. Es inevitable que algunas células y tejidos normales se irradien al mismo tiempo, y es el daño a estas estructuras normales lo que limita la dosis de radiación que se puede administrar.
A menudo existe una línea muy fina entre la dosis que controlará el tumor y la dosis que los tejidos sanos pueden tolerar o de la que pueden recuperarse. En la forma en que se practica actualmente la radioterapia, casi siempre existe un efecto terapéutico sobre el tumor. El resultado es la regresión del tumor o el cese de su crecimiento, que perdura durante un periodo de tiempo variable. Los efectos secundarios sobre los tejidos sanos son frecuentes y pueden producirse inmediatamente después de la radioterapia o más tarde. Los efectos secundarios a corto plazo se tratan médicamente y, a menos que sean muy graves, suelen curarse a las 4-6 semanas del final del tratamiento. Los efectos posteriores pueden dar lugar a la pérdida de funciones y fibrosis o incluso necrosis de los tejidos sanos, y estos son los efectos que rigen el diseño de los planes de radioterapia. Con una planificación cuidadosa y el manejo de los efectos secundarios en el tejido sano, casi todos los pacientes tratados con radiación tendrán un efecto positivo de duración variable.
La radiosensibilidad de prácticamente cualquier neoplasia es mayor cuando es mínima o microscópica. Algunas neoplasias responden bien inicialmente, pero tienden a recidivar en algún momento, después de la radioterapia. El tiempo de agravamiento es muy variable entre y dentro de los tipos de tumores.
Se puede obtener una lista completa de veterinarios debidamente formados y acreditados, así como una lista de centros de radioterapia, a través del American College of Veterinary Radiology. Más información sobre el tratamiento del cáncer en general está disponible en la Veterinary Cancer Society.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre radioterapia.