Los tumores que surgen de los islotes de Langerhans en el páncreas se denominan tumores de células de los islotes. Dependiendo del tipo de célula de la que se originen, los tumores de células de los islotes pueden secretar una variedad de hormonas, que conducen a signos clínicos específicos. Aunque cada tipo de tumor de células de los islotes puede producir múltiples hormonas pancreáticas, estos tumores reciben el nombre de la hormona principal que secretan. Los insulinomas secretan principalmente insulina; los gastrinomas, principalmente gastrina; y los glucagonomas, principalmente glucagón.
Insulinomas en perros
El tumor de células de los islotes pancreáticos más común es un carcinoma de células de los islotes derivado de las células beta secretoras de insulina. Estas neoplasias secretan cantidades excesivas de insulina, lo que provoca hipoglucemia.
Los insulinomas son frecuentes en hurones de >3 años y se consideran benignos porque no tienden a metastatizar más allá del páncreas (consulte Trastornos endocrinos de los hurones).
Los insulinomas también se dan en perros (edad media de 10 años; rango de 3 a 16 años) y gatos (edad media de 13 años; rango de 5 a 17 años), y se consideran malignos en estas especies porque casi siempre hacen metástasis más allá del páncreas. Los insulinomas felinos son muy raros.
Hallazgos clínicos
Los signos clínicos de los insulinomas son el resultado de una secreción excesiva de insulina, que conduce a un aumento de la tasa de transferencia de glucosa del líquido extracelular a los tejidos corporales y, por lo tanto, a una hipoglucemia grave. Los signos clínicos son un reflejo de la hipoglucemia y no son específicos del hiperinsulinismo asociado a los insulinomas. Los perros se agitan fácilmente y pasan periodos intermitentes de excitabilidad e inquietud. Pueden producirse convulsiones periódicas y también se han descrito episodios de colapso parecidos a un síncope.
Los signos clínicos más comunes son los siguientes:
convulsiones
debilidad generalizada
debilidad en las extremidades posteriores
colapso
fasciculaciones musculares
Los signos clínicos son característicamente episódicos y al inicio se presentan a intervalos muy espaciados; sin embargo, se vuelven más frecuentes y prolongados a medida que la enfermedad evoluciona. Los ataques de hipoglucemia pueden ser precipitados por el ejercicio físico (aumento del uso de glucosa) o el ayuno (disminución de la disponibilidad de glucosa), así como por la ingesta de alimentos (estimulación de la liberación de insulina). La administración de glucosa alivia los signos clínicos de forma rápida.
El predominio de los signos clínicos relacionados con el sistema nervioso central en casos de hipoglucemia demuestra la dependencia primaria del cerebro del metabolismo de la glucosa para obtener energía. Cuando el cerebro no recibe glucosa, disminuye la oxidación cerebral y aparecen signos de anoxia. Debido a que los signos clínicos son compatibles con enfermedades primarias del sistema nervioso central, los insulinomas pueden diagnosticarse erróneamente como epilepsia idiopática, tumores cerebrales u otra enfermedad neurológica orgánica.
Los episodios repetidos de hipoglucemia prolongada y grave pueden conducir a una degeneración neuronal irreversible en todo el cerebro. La incapacidad neurológica permanente probablemente explica el coma terminal, la falta de respuesta a la glucosa y, finalmente, la muerte de algunos perros.
Lesiones
Los insulinomas suelen aparecer como nódulos únicos, de color amarillo a rojo oscuro, esféricos y pequeños (1-3 cm), visibles desde la superficie serosa (consulte la imagen de insulinoma). Se presentan como nódulos únicos u ocasionalmente múltiples en los lóbulos o el cuerpo del páncreas, y son un poco más firmes que el parénquima pancreático circundante. Una capa delgada de tejido fibroso conectivo separa la neoplasia del parénquima adyacente.
En el 40-50 % de los casos, los insulinomas metastatizan a los ganglios linfáticos regionales o al hígado (o a ambos) antes del diagnóstico.
Diagnóstico
Demostración de hipoglucemia con una concentración sérica de insulina normal o elevada simultánea.
La concentración de glucosa en sangre debe medirse en todos los perros mayores con antecedentes de debilidad periódica, colapso o convulsiones. Cuando se sospecha clínicamente un insulinoma, pero el perro no es hipoglucémico, puede ser necesario retirar la comida para revelar la hipoglucemia.
La privación de alimentos en perros con insulinomas debe hecerse con cuidado, con evaluaciones de la concentración de glucosa en sangre cada hora, porque las concentraciones pueden disminuir antes de que se manifiesten los signos de hipoglucemia, lo que puede dar lugar a signos clínicos rápidos y graves.
La mayoría de los perros con insulinomas, cuando se les retira la comida, desarrollan hipoglucemia en 24 horas. Los insulinomas caninos se caracterizan por una concentración de glucemia <63 mg/dL (3,5 mmol/L) y una concentración de insulina plasmática >10 mcU/mL.
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia incluye los siguientes trastornos:
insuficiencia hepática
grandes neoplasias extrapancreáticas
sepsis
sobredosis de insulina
error de laboratorio
Tras la confirmación diagnóstica del insulinoma, los esfuerzos deben dirigirse a determinar su ubicación dentro del páncreas y si ha hecho metástasis. Aunque la ecografía está ampliamente disponible y se utiliza con frecuencia en la práctica general, tiene una baja sensibilidad (36 %) en la detección de insulinomas caninos.
La TC con contraste (CECT) es la modalidad de imagen preferida debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar insulinomas caninos. Sin embargo, la ecografía es valiosa cuando se considera necesaria una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB) guiada por ecografía para lesiones hepáticas, ganglios linfáticos regionales y cualquier ganglio linfático agrandado identificado en la CECT. La CECT y la FNAB guiada por ecografía facilitan una estadificación preoperatoria precisa.
La estadificación de los insulinomas se ajusta al sistema TNM (tumor-ganglio-metástasis) de la Organización Mundial de la Salud. Los insulinomas caninos se clasifican en tres estadios: T1N0M0 (estadio I); T1N1M0 (estadio II); y T0N0M1, T1N0M1 o T1N1M1 (estadio III).
El estadio TNM del insulinoma es un factor pronóstico y debe comentarse con los clientes para que puedan tomar una decisión informada entre el tratamiento médico y la cirugía. Además, conocer la ubicación anatómica específica dentro del páncreas es la base de la elección entre técnicas quirúrgicas específicas (por ejemplo, cirugía pancreática abierta frente a laparoscópica, y enucleación local del tumor frente a resección mediante pancreatectomía parcial).
Tratamiento
Cirugía
Cuidados paliativos
Quimioterapia
La cirugía es generalmente la mejor opción para controlar los signos clínicos y mejorar el tiempo de supervivencia de los pacientes con insulinomas, sobre todo en casos de un insulinoma solitario en estadio TNM I. Aunque los insulinomas son tumores que suelen presentarse de forma individual, debe examinarse cuidadosamente todo el páncreas para detectar tumores múltiples.
La extirpación completa del tumor mejora la hipoglucemia y los signos neurológicos asociados, salvo que se hayan producido cambios irreversibles en el SNC. Se recomienda la extirpación de los ganglios linfáticos macroscópicamente agrandados y, en el caso de metástasis hepáticas, es necesaria la citorreducción quirúrgica para mejorar la eficacia del tratamiento médico complementario. Si hay metástasis no visibles o inoperables, la hipoglucemia puede persistir después de la cirugía.
Aunque los insulinomas son malignos, los perros pueden vivir más de dos años con una calidad de vida aceptable si se extirpan todos los tumores visibles y se logra una normo- o hiperglucemia después de la cirugía. Los perros con tumores inoperables pueden manejarse bastante bien con una alimentación frecuente de cuatro a seis comidas pequeñas diarias de una dieta rica en proteínas, grasas e hidratos de carbono complejos para disminuir la hiperglucemia posprandial. El ejercicio debe limitarse a paseos cortos con correa.
Si los signos clínicos persisten, se recomienda iniciar un tratamiento médico. El diazóxido (5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas al inicio, aumentado progresivamente, si es necesario, hasta 30 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas, a largo plazo) es el fármaco preferido para el tratamiento de los insulinomas. El diazóxido bloquea la secreción de insulina pancreática, estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas, e inhibe la captación de glucosa por los tejidos. Las contraindicaciones para el uso del diazóxido en perros incluyen insuficiencia hepática, renal o cardíaca.
Los glucocorticoides, como la prednisolona (0,25 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas a largo plazo), son una alternativa al diazóxido. La prednisolona aumenta la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas, lo que antagoniza los efectos de la insulina a nivel celular. En casos resistentes al tratamiento, se pueden administrar dosis de prednisolona de hasta 2,0-3,0 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas a largo plazo, y se considera que dosis >1,1 mg/kg cada 12 horas suprimen el sistema inmunitario.
Existen algunos informes sobre el uso del quimioterápico estreptozocina para el tratamiento de los insulinomas caninos; sin embargo, este fármaco tiene un alto riesgo de efectos adversos graves. El inhibidor de la tirosina cinasa toceranib fosfato (2-2,75 mg/kg, por vía oral, cada 48 horas a largo plazo) se ha utilizado como tratamiento para los insulinomas caninos (1).
Aunque se ha informado de que algunos perros tienen un control glucémico a largo plazo con el tratamiento con toceranib fosfato, la naturaleza retrospectiva de los estudios no permite determinar si este efecto puede atribuirse únicamente al toceranib fosfato (1, 2).
Gastrinomas en perros y gatos
Los gastrinomas son tumores funcionales del páncreas que secretan la hormona gastrina. Son poco frecuentes, pero se han registrado en humanos, perros y gatos.
La hipersecreción de gastrina en humanos da lugar al síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por la hipersecreción de ácido gástrico y úlceras pépticas recurrentes en el tracto GI. Los tumores, derivados de las células ectópicas de captación y descarboxilación de los precursores de grupos amino en el páncreas, producen un exceso de la hormona gastrina, que suelen secretar las células de la mucosa antral y duodenal.
Hallazgos clínicos
Los gastrinomas son menos frecuentes que los insulinomas. Los trastornos funcionales prominentes parecen ser el resultado de múltiples ulceraciones de la mucosa GI que se desarrollan por hipersecreción de gastrina.
Los signos clínicos incluyen lo siguiente:
anorexia
Hematemesis.
Diarrea intermitente.
pérdida de peso
melena
Lesiones
Los animales estudiados con síndrome similar al de Zollinger-Ellison presentaban tumores únicos o múltiples de tamaño variable en el páncreas. Los tumores eran firmes a la palpación debido a un aumento de tejido conectivo fibroso en el estroma, y todos tenían indicios de metástasis antes del diagnóstico (3).
Diagnóstico
Análisis de sangre
Cirugía exploratoria en algunos casos
Se han evaluado las concentraciones séricas de gastrina en un número limitado de perros con gastrinomas. La concentración de gastrina en un perro con un síndrome similar al de Zollinger-Ellison fue de 1266 ng/l (el intervalo de referencia para la gastrina sérica en perros sanos después de 12 horas de privación de alimentos es de 15,1-78,9 ng/l) (4, 5).
La endoscopia del estómago y del duodeno a menudo revela ulceración. Las úlceras gástricas o duodenales recidivantes en perros sin ninguna causa identificada justifican la intervención quirúrgica exploratoria y la inspección cuidadosa del páncreas.
Tratamiento
Cirugía
Cuidados de apoyo, si no es operable
Se puede intentar extirpar la masa secretora de gastrina en el páncreas. Sin embargo, el 72 % de los gastrinomas caninos ya han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales y al hígado en el momento de la cirugía (6). Los perros tenían ulceraciones únicas o múltiples en la mucosa gástrica o duodenal relacionadas con sangre libre en la luz (3). La cirugía también ofrece la posibilidad de extirpar las úlceras GI que, de otro modo, podrían perforarse y provocar peritonitis.
El tratamiento médico con antagonistas de los receptores H2 como la famotidina (1 mg/kg, por vía oral, subcutánea o intravenosa, cada 12 horas) o el inhibidor de la bomba de protones omeprazol (1 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas a largo plazo) puede aliviar temporalmente los signos clínicos en animales con enfermedad inoperable.
Se dispone de pocos datos sobre el pronóstico a largo plazo de los gastrinomas. En general, el pronóstico en perros es grave, con un tiempo de supervivencia que oscila entre 1 semana y 18 meses (media de 4,8 meses); sin embargo, un informe de caso documentó un tiempo de supervivencia de 26 meses (3). El pronóstico en gatos también es reservado; sin embargo, se logró un tiempo de supervivencia de 35 meses en un gato que fue tratado con una combinación de cirugía y tratamiento farmacológico con omeprazol y fosfato de toceranib (7).
Glucagonomas en perros
Los glucagonomas son tumores muy raros de las células alfa pancreáticas que secretan glucagón. Se han descrito algunos casos de glucagonomas pancreáticos en perros; no se ha informado ninguno en gatos.
Hallazgos clínicos
La patogenia exacta de los glucagonomas es incierta; sin embargo, la elevación del glucagón sérico conduce a una disminución de los aminoácidos plasmáticos y la albúmina. Estos cambios dan lugar a deficiencias relativas de las concentraciones plasmáticas de zinc y ácidos grasos esenciales, que se sugieren como causa directa de la manifestación cutánea de este tumor: erosiones y ulceraciones cutáneas graves.
Los signos clínicos incluyen lo siguiente:
erosiones y ulceraciones cutáneas
hiperqueratosisiperqueratosis de las almohadillas plantares
costras y alopecia alrededor de las uniones mucocutáneas
letargo,
poliuria y polidipsia,
anorexia
Lesiones
En el número limitado de casos informados de glucagonomas pancreáticos caninos, los tumores aparecían como masas pequeñas (<2 cm), bien delimitadas, blancas y firmes en el parénquima pancreático. Estos casos también presentaban masas similares, pero aún más pequeñas, blancas y firmes dentro del parénquima hepático que fueron diagnosticadas como enfermedad metastásica (8, 9, 10).
Diagnóstico
Análisis de sangre
Se ha informado de concentraciones elevadas de glucagón en plasma en perros con glucagonomas. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas de glucagón también pueden aumentar en perros con síndrome hepatocutáneo, sin la presencia de un glucagonoma. Por lo tanto, es importante descartar otros diagnósticos diferenciales dermatológicos y enfermedades hepáticas antes de que se pueda confirmar el diagnóstico de glucagonoma. Se ha informado de que la ecografía y la TC detectan glucagonomas primarios y lesiones metastásicas.
Tratamiento
Cirugía
Cuidados de apoyo, si no es operable
El tratamiento preferido de los glucagonomas es la pancreatectomía parcial y la citorreducción quirúrgica de las lesiones metastásicas. Además, los perros deben recibir una dieta alta en proteínas, que puede complementarse con zinc y ácidos grasos.
Dos casos de glucagonomas no resecables fueron tratados de forma paliativa con el análogo de la somatostatina octreotida (2-3 μg/kg, por vía subcutánea, cada 12 horas) (8). En un caso de glucagonoma, las lesiones cutáneas mejoraron a los 10 días de iniciado el tratamiento con octreotida. Sin embargo, al cabo de 6 semanas, el perro tuvo que ser sacrificado debido a la progresión de la enfermedad metastásica (8).
El tiempo de supervivencia de tres perros que recibieron tratamiento quirúrgico para glucagonomas osciló entre 3 días y 9 meses (9, 10).
Conceptos clave
Los insulinomas son la causa más común de hipoglucemia en perros de avanzada edad. El diagnóstico se basa en concentraciones bajas de glucosa en sangre y concentraciones de insulina en suero normales o elevadas. La cirugía es el tratamiento más eficaz.
Los gastrinomas son tumores poco frecuentes del páncreas endocrino que se dan en perros y gatos. El diagnóstico debe considerarse en animales de mayor edad con ulceración gástrica inexplicable. No se ha documentado ningún tratamiento en particular como preferido. La extirpación quirúrgica debe considerarse en pacientes con una masa pancreática solitaria.
Los glucagonomas son tumores muy raros que se dan en perros. El diagnóstico se basa en las concentraciones séricas de glucagón acompañadas de lesiones cutáneas no explicadas de otro modo. El tiempo de supervivencia es generalmente <9 meses.
Para más información
Buishand, FO. Current trends in diagnosis, treatment, and prognosis of canine insulinomas. Vet Sci. 2022;9(10):540. doi:10.3390/vetsci9100540
Consulte también el contenido sobre salud de las mascotas en relación con los trastornos pancreáticos hormonales en perros y gatos, y los trastornos hormonales en hurones.
Referencias
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