Las anfetaminas y sus derivados son estimulantes del SNC y del sistema cardiovascular, que se administran con frecuencia en humanos para tratar los trastornos por atracón, la narcolepsia, el parkinsonismo, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y algunos trastornos del comportamiento.
El metilfenidato es un medicamento de primera línea para el tratamiento del TDAH y se ha utilizado para tratar la depresión y la apatía en seres humanos geriátricos o con enfermedades terminales. La mayoría de las anfetaminas y el metilfenidato son drogas de la Lista II. La atomoxetina es el único medicamento de primera línea no estimulante y no clasificado para el TDAH.
En la actualidad, no existen indicaciones terapéuticas para el uso veterinario de estos medicamentos para el TDAH; sin embargo, históricamente, el metilfenidato se utilizó para tratar la narcolepsia canina.
Las anfetaminas de uso humano o los medicamentos relacionados con el TDAH que se encuentran con mayor frecuencia incluyen los siguientes:
anfetamina
combinación de anfetamina y dextroanfetamina,
dexmetilfenidato
dextroanfetamina
lisdexanfetamina
metanfetamina
metilfenidato
Según el fabricante, las anfetaminas y los medicamentos para el TDAH están disponibles en varias concentraciones de comprimidos y cápsulas de liberación inmediata y prolongada, comprimidos de liberación controlada o de acción prolongada, comprimidos masticables, soluciones orales y parches transdérmicos. Estos medicamentos se usan con bastante frecuencia para tratar el TDAH, y los niños en muchos hogares toman una o dos combinaciones de un solo medicamento o varios y diferentes medicamentos.
Los animales domésticos pueden estar expuestos a anfetaminas y medicamentos para el TDAH de numerosas maneras, desde ingerir una pastilla que se cayó, encontrar y tragar un parche desechado en la basura, hasta masticar un envase completo. Independientemente de cómo se produzca la exposición, la ingestión de estos medicamentos requiere atención de emergencia, ya que incluso pequeñas cantidades pueden tener efectos adversos graves y dañinos.
Farmacocinética y mecanismos de toxicidad de las anfetaminas y los medicamentos para el TDAH
Las anfetaminas y el metilfenidato de liberación inmediata se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal y alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 1-3 horas. Los parches de liberación prolongada, de liberación controlada y transdérmicos tienen una tasa de absorción más lenta y una semivida relativamente más larga.
Las anfetaminas son solubles en lípidos y atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica, con concentraciones de líquido cefalorraquídeo que alcanzan el 80 % de la concentración plasmática. Además, las anfetaminas se distribuyen al riñón, hígado y pulmones. Las anfetaminas y el metilfenidato se metabolizan en el hígado y se eliminan en la orina. Las anfetaminas tienen metabolitos activos; el metilfenidato no.
La semivida de las anfetaminas depende del pH urinario; con un pH alcalino, la semivida se prolonga y, a medida que disminuye el pH de la orina, aumenta la tasa de excreción. Cuando el pH de la orina es de 7,5, la eliminación en perros tarda aproximadamente 6 horas. Cuando el pH de la orina es de 6, la eliminación se completa en aproximadamente 3-4 horas.
La dosis letal mínima de sulfato de anfetamina en perros es de 20-27 mg/kg, por vía oral. La LD50 para la mayoría de las anfetaminas es de 10-23 mg/kg, por vía oral. Aunque aún no se ha establecido la LD50 para el metilfenidato, los beagles que recibieron una dosis de 20 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, durante 90 días, sobrevivieron (1).
La atomoxetina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, con una biodisponibilidad en perros de aproximadamente el 74 %. Se desconoce la biodisponibilidad en gatos. La atomoxetina atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica; su inicio de acción es rápido (30 minutos a 2 horas) y la duración de la acción es bastante larga (12-24 horas). En los perros, la atomoxetina se metaboliza en el hígado y se excreta, aproximadamente por igual, en la orina y las heces (excreción biliar).
Las anfetaminas estimulan el sistema nervioso central y el periférico. Aumentan la cantidad de catecolaminas en las terminaciones nerviosas al incrementar la liberación de norepinefrina e inhibir su recaptación y metabolismo. Las anfetaminas también aumentan la actividad de la dopamina e inducen la liberación de epinefrina, serotonina e histamina. El aumento de los niveles de dopamina en el SNC produce euforia.
Las crisis en animales intoxicados podrían deberse a la muerte neuronal por la interacción entre las anfetaminas y los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). La taquicardia y las arritmias se deben en gran medida a los efectos simpaticomiméticos de la ingestión de anfetaminas.
Del mismo modo, el metilfenidato inhibe la recaptación de dopamina, lo que deriva en un aumento de la actividad dopaminérgica en el cerebro.
El mecanismo de acción completo de la atomoxetina no está claro; podría deberse a la inhibición de la recaptación presináptica de norepinefrina. La atomoxetina es selectiva para los transportadores de norepinefrina, pero no para los receptores de neurotransmisores.
Hallazgos clínicos y diagnóstico de la intoxicación por anfetaminas y fármacos para el TDAH
Los signos clínicos, notificados con mayor frecuencia de la intoxicación por anfetamina o metilfenidato, son inquietud, agitación, hiperactividad, agresión, midriasis, movimientos circulares, cabeceos, vocalización, ataxia, crisis y muerte. Los signos clínicos de inquietud y agitación asociados con la ingestión de sales de anfetamina se presentan con 0,09 mg/kg, por vía oral, y los signos se vuelven más graves a medida que aumenta la cantidad ingerida. Puede producirse hipertermia (con 0,2 mg/kg, por vía oral) debido a crisis o liberación de serotonina. Se han notificado casos de taquicardia (con 0,2 mg/kg, por vía oral) y arritmias, así como de hipertensión y, con menos frecuencia, de hipotensión. Se notificaron temblores con 0,7 mg/kg, por vía oral; se notificaron casos de convulsiones con 1,3 mg/kg, por vía oral (2). La muerte se produce por insuficiencia respiratoria, con coagulación intravascular diseminada, hemorragias cerebrovasculares, acidosis láctica e insuficiencia cardíaca en algunos casos.
Los signos clínicos asociados con la ingestión de metilfenidato se presentan con dosis más altas: hipertermia y taquicardia con 0,3 mg/kg, por vía oral; vocalización con dosis de 0,8 mg/kg, por vía oral; hipertensión con 0,85 mg/kg, por vía oral.
Aunque no están validadas para su uso en animales, algunas pruebas rápidas de orina en humanos en el punto de atención (POC) pueden ser útiles para el diagnóstico de la intoxicación por anfetaminas. No son útiles para la intoxicación por metilfenidato.
La mayoría de las anfetaminas y las drogas relacionadas o sus metabolitos, así como el metilfenidato, son fácilmente detectables en el plasma o en la orina mediante el uso de cromatografía de gases-espectrometría de masas (GC/MS) o cromatografía líquida-espectrometría de masas (LC/MS).
Los signos clínicos asociados con la intoxicación por atomoxetina incluyen signos gastrointestinales (con 0,4 mg/kg, por vía oral, en perros y con 0,7 mg/kg, por vía oral, en gatos) y signos estimulantes (con 2,2 mg/kg, por vía oral, tanto en perros como en gatos) (2).
En perros, los signos clínicos de la intoxicación por atomoxetina, notificados en un estudio grande, incluyeron midriasis, hiperactividad, vómitos, taquicardia, hipersalivación, letargia, agitación, ataxia, hipertermia, cambios de comportamiento, diarrea, cabeceos, polidipsia y temblores. Los gatos del mismo estudio desarrollaron hipersalivación, midriasis, taquicardia, desorientación, comportamiento de ocultación y temblores (2).
El diagnóstico de la intoxicación por atomoxetina se basa en la presencia del medicamento en el hogar y en los antecedentes de ingestión. En la actualidad, no se dispone de pruebas rápidas de orina en humanos para la atomoxetina. Al igual que con las anfetaminas, la GC/MS o LC/MS pueden ser útiles para el diagnóstico; sin embargo, el tiempo necesario para realizar estas pruebas impide su uso en el tratamiento.
Tratamiento de la intoxicación por anfetaminas y fármacos para el TDAH
Por lo general, no se recomienda la inducción de la emesis en pacientes que han ingerido productos de anfetamina y metilfenidato de liberación inmediata, debido a la rápida aparición de los signos clínicos.
Los pacientes clínicamente normales que han ingerido un producto de acción prolongada o de liberación prolongada podrían beneficiarse de la inducción de la emesis seguida de una dosis de carbón activado con un catártico (AC + C), con control de la posible hipernatremia. El lavado gástrico con sonda con manguito se puede realizar en pacientes que no pueden vomitar o que han ingerido una gran cantidad. Se debe administrar AC + C antes de retirar la sonda. No existe ningún antídoto.
Los tranquilizantes de fenotiazina, como la acepromazina (0,55-1,1 mg/kg, por vía intravenosa, intramuscular o subcutáneo) o la clorpromazina (0,5 mg/kg, por vía intravenosa o intramuscular, que se administra lentamente hasta surtir efecto) (2), son eficaces para controlar los efectos sobre el SNC de la anfetamina y de las intoxicaciones por drogas para el TDAH. El diazepam no se recomienda como primera opción, ya que puede causar una reacción paradójica y exacerbar los signos clínicos. Se deben administrar otros anticonvulsivos, como el propofol (2-8 mg/kg, por vía intravenosa, que se administra lentamente hasta surtir efecto [25 % de la dosis total, cada 30 segundos, hasta que se logre el efecto deseado] y se prepara para intubar) (3), el levetiracetam (30-60 mg/kg, por vía intravenosa) (4) o el fenobarbital (3-4 mg/kg, por vía intravenosa) (5).
Pros y contras
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La acidificación de la orina mediante la administración de cloruro de amonio (25-50 mg/kg, por vía oral, cada 6 horas [100-200 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, dividido en 4 dosis]) o ácido ascórbico (20-30 mg/kg, por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa) puede mejorar la eliminación de anfetaminas en la orina (2); no obstante, este tratamiento no se recomienda si el paciente es acidótico o tiene rabdomiólisis.
La ciproheptadina (en perros: 1,1 mg/kg, por vía oral o por recto, cada 4-6 horas hasta la resolución de los signos clínicos; en gatos: 2-4 mg/gato, por vía oral o por recto, cada 4 a 6 horas hasta la resolución de los signos clínicos) puede administrarse para tratar el síndrome serotoninérgico (6). Se deben monitorear la frecuencia y el ritmo cardíacos, la temperatura corporal y los electrolitos, y se debe tratar cualquier anomalía según sea necesario.
Por lo general, las arritmias cardíacas se resuelven en respuesta al tratamiento de los signos del SNC. La administración de un betabloqueante, como el propranolol, es controvertida porque puede producir espasmos en las arterias coronarias y vasoconstricción; por lo tanto, el propranolol no debe administrarse a pacientes hipertensos (2).
La emesis puede inducirse en pacientes clínicamente normales que hayan ingerido atomoxetina, si se realiza dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestión y se pueden proteger las vías respiratorias del paciente. Se podría administrar una dosis de AC + C cuando el paciente haya terminado de vomitar, siempre que se monitoree la concentración de sodio para detectar hipernatremia.
Opcionalmente, se debe realizar un lavado gástrico con una sonda con manguito si el paciente no puede vomitar o ha ingerido una sobredosis importante. Se debe colocar una dosis de AC + C en el estómago antes de retirar la sonda.
El tratamiento adicional de la intoxicación por atomoxetina es de soporte e incluye líquidos intravenosos, difenhidramina (2 mg/kg, por vía intramuscular) para la disforia (2) y cualquiera de los siguientes antieméticos para los temblores:
maropitant (1 mg/kg, por vía subcutánea, intravenosa u oral) (7, 8);
ondansetrón (0,5-1 mg/kg, por vía intravenosa u oral) (9, 10);
diazepam (0,5 mg/kg, o vía intravenosa; o 1 mg/kg por recto), según sea necesario (11);
metocarbamol (55-220 mg/kg, por vía intravenosa, administrado lentamente hasta que surta efecto, con una velocidad de infusión que no supere los 2 ml/min [2]; o 50-100 mg/kg, por vía oral, cada 6 a 8 horas, según sea necesario, sin superar los 330 mg/kg por día [6]).
Alojar al paciente en un ambiente oscuro y tranquilo disminuirá la estimulación del SNC, y la realización de procedimientos de termorregulación, como el uso de ventiladores y la aplicación de chalecos refrigerantes o mantas de hielo para tratar la hipertermia, hará que el paciente esté más cómodo y sea menos probable que presente signos clínicos adversos adicionales.
Para más información
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre intoxicaciones por drogas ilícitas y su consumo abusivo.
Referencias
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