La alteración y ulceración de la barrera de la mucosa GI puede ser consecuencia de varios fármacos y enfermedades en pequeños animales. El estómago y el duodeno son los sitios primarios de ulceración. Los signos clínicos suelen ser inespecíficos, mientras que los signos de hematemesis o melena son variables. La ecografía abdominal puede mostrar anomalías compatibles con la ulceración, aunque la endoscopia se considera el método de referencia para el diagnóstico. Los inhibidores de la bomba de protones son el tratamiento de elección.
Etiología y fisiopatología de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
La barrera de la mucosa gástrica es un mecanismo de defensa complejo que protege la mucosa normal del duro entorno químico del contenido luminal gástrico. Los péptidos luminales gástricos y la distensión gástrica proporcionan una fuerte estimulación para la producción de ácidos gástricos.
En respuesta a la estimulación, los transportadores H+, K+-ATPasa y KCl de las células parietales se incorporan a la membrana canalicular de las células parietales. Tras la estimulación, las células parietales liberan iones de hidrógeno en la luz gástrica a cambio de potasio, lo que da como resultado un ambiente muy ácido.
La barrera de la mucosa gástrica protege el epitelio gástrico del contenido luminal altamente ácido. Las uniones estrechas sellan las capas celulares de la mucosa gástrica, y evitan la filtración del contenido luminal dentro o alrededor de estas células. Una capa mucosa gruesa, rica en bicarbonato, cubre la superficie epitelial. La pequeña cantidad de ácido gástrico que se difunde hacia las células epiteliales se elimina rápidamente gracias al elevado flujo sanguíneo que llega a esta zona. Este elevado flujo sanguíneo también favorece el metabolismo celular y la rápida renovación de las células lesionadas. La producción local de prostaglandinas E2 e I2 ayuda a mantener el flujo sanguíneo y la integridad de la mucosa gastrointestinal, aumenta la secreción de moco y bicarbonato, disminuye la secreción de ácido y estimula el recambio de células epiteliales.
En el tracto gastrointestinal normal, las propiedades potencialmente disruptivas del contenido luminal se equilibran con los mecanismos de defensa de la barrera de la mucosa gastrointestinal. Sin embargo, muchos fármacos y enfermedades pueden alterar el equilibrio entre el contenido luminal agresivo y la barrera protectora GI. La ulceración gastrointestinal afecta principalmente al estómago y al duodeno.
Un defecto en la barrera de la mucosa GI normal da lugar a un ciclo de autoperpetuación de mayor daño de la mucosa. La lesión de esta barrera permite que el ácido clorhídrico, los ácidos biliares y las enzimas proteolíticas degraden las células epiteliales, rompan las membranas lipídicas e induzcan inflamación y apoptosis. La difusión retrógrada del contenido luminal a través de las uniones estrechas produce inflamación y hemorragia de las células gastrointestinales, con una posterior secreción ácida mediada por las células inflamatorias y sus productos. Los mastocitos se desgranulan, lo que provoca la liberación de histamina que perpetúa la secreción de ácido gástrico.
El entorno inflamatorio también causa una disminución del flujo sanguíneo, que da lugar a isquemia, disminución de la capacidad de reparación celular y disminución de la secreción de moco y prostaglandinas citoprotectoras. Puede producirse una ulceración de la mucosa, que expone la submucosa o las capas más profundas del tejido gastrointestinal al hostil contenido químico luminal.
Se desconoce la incidencia de ulceración gastrointestinal en perros y gatos, pero es más frecuente en perros. La administración de AINE, la neoplasia y la enfermedad hepática son las causas más comunes de ulceración o perforación gastroduodenal en perros. Los AINE pueden causar daño tópico directo a la mucosa gastrointestinal y la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) disminuye la producción de prostaglandinas protectoras. Se cree que el uso de AINE específicos de COX-2 conlleva un menor riesgo de ulceración gastrointestinal. Sin embargo, la ulceración y la perforación pueden ocurrir incluso con el uso de estos medicamentos.
Las neoplasias gastrointestinales primarias, como el linfoma, el adenocarcinoma, el leiomioma y el leiomiosarcoma, pueden producir ulceración debido a los efectos locales del tumor. Además, los síndromes paraneoplásicos causados por mastocitomas y gastrinomas (p. ej., el síndrome de Zollinger-Ellison) se han asociado con un aumento de la producción de ácido clorhídrico gástrico y ulceración posterior en perros.
Varias enfermedades hepáticas (p. ej., la lesión hepática aguda o la derivación portosistémica intrahepática) se asocian con la ulceración gastroduodenal, aunque se desconoce el mecanismo de la enfermedad. Las posibles causas incluyen el aumento de la secreción de ácido gástrico y las alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa, que pueden conducir a la formación de úlceras.
Otras causas de ulceración gastrointestinal en los perros son las siguientes:
Traumatismo mayor
Enfermedad de la columna vertebral
enfermedad renal
Inflamación gastrointestinal, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la presencia de un cuerpo extraño traumático
Inflamación sistémica, como pancreatitis y choque séptico
Ejercicio extremo, como las carreras de trineos tirados por perros
El tratamiento con corticoesteroides es una causa controvertida de ulceración GI. La combinación de tratamientos con AINE y corticoesteroides aumentará el riesgo de ulceración gastrointestinal y está contraindicada.
Las causas de la ulceración gastrointestinal felina incluyen la neoplasia (p. ej., linfoma o adenocarcinoma) y la enfermedad inflamatoria (inflamación linfoplasmocítica o eosinofílica).
Hallazgos clínicos de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
La mayoría de los pacientes con ulceración GI tienen signos clínicos inespecíficos, que incluyen vómitos, anorexia, dolor abdominal y pérdida de peso. Los signos de hematemesis y melena son variables.
Los signos clínicos de un factor causal pueden ser evidentes. Los gatos con ulceración gastrointestinal muy pocas veces muestran signos específicos como melena o hematemesis. Los animales con ulceración grave o perforación gastrointestinal podrían desarrollar signos clínicos de dolor, debilidad, palidez y choque. Los signos clínicos compatibles con sepsis pueden estar presentes en los casos de úlcera perforada.
Algunos perros y gatos con ulceración GI no muestran ningún signo clínico.
Diagnóstico de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
Radiografía y ecografía abdominal
Endoscopia
Las radiografías abdominales no suelen ayudar a diagnosticar la ulceración gastrointestinal no perforante, pero son útiles para descartar la obstrucción gastrointestinal, las intususcepciones y la peritonitis.
La ecografía abdominal puede revelar lesiones, masas o ulceraciones parietales y lesiones no gastrointestinales. Sin embargo, la sensibilidad general para la detección ecográfica de úlceras gastrointestinales no perforadas es baja.
La radiografía y la ecografía permiten detectar gas y líquido peritoneal en casos de ulceración gastrointestinal perforante.
La detección endoscópica de úlceras de la mucosa gastrointestinal suele considerarse el signo de referencia para el diagnóstico de la ulceración GI.
La endoscopia gastrointestinal permite visualizar el esófago, el estómago, el duodeno y el colon, e identificar úlceras y lesiones de la mucosa. La endoscopia también permite el aspirado con aguja fina de la lesión o la recogida de biopsias, aunque pueden ser necesarias biopsias quirúrgicas de espesor total para identificar la enfermedad infiltrativa y los tumores. Las áreas ulceradas deben biopsiarse solo en la periferia para ayudar a evitar la complicación potencial de la perforación.
La capsuloendoscopia es una opción no invasiva útil para visualizar las lesiones de la mucosa gastrointestinal (consulte la ).
Una base de datos mínima (hemograma completo, perfil bioquímico sérico y análisis de orina) puede ayudar a diferenciar la enfermedad gastrointestinal primaria de la no gastrointestinal y puede identificar alteraciones metabólicas resultantes de la enfermedad gastrointestinal (consulte la tabla ).
Las pruebas adicionales, como las de función hepática o la estimulación con ACTH, pueden estar justificadas según el cuadro clínico y los resultados mínimos de la base de datos.
Anomalías frecuentes de laboratorio en perros y gatos con ulceración GI
Hemograma completo | Perfil bioquímico sérico |
|---|---|
Anemia (regenerativa o no regenerativa). | Uremia con creatinina normal |
Signos de deficiencia de hierro, como:
| Hipoproteinemia. |
Tratamiento y control de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
Abordar la causa subyacente (p. ej., suspender el tratamiento con AINE)
El tratamiento primario de la ulceración GI se dirige a la causa subyacente. Pueden ser necesarios cuidados de apoyo para corregir los trastornos metabólicos y pueden incluir fluidoterapia.
La medicación dirigida a la úlcera disminuye la acidez gástrica, evita una mayor destrucción de la mucosa gastrointestinal y favorece la cicatrización de la úlcera. La duración óptima del tratamiento antiulceroso no está bien descrita, pero es probable que sea de 4-6 semanas según las recomendaciones en personas.
La producción de ácido gástrico es estimulada por histamina (la más potente), gastrina y acetilcolina. Los fármacos que disminuyen la secreción ácida ayudan a proteger la mucosa GI dañada.
Los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol en dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg por vía oral cada 12 horas o pantoprazol en dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas) ofrecen una inhibición más completa de la secreción de ácido gástrico que los antagonistas de los receptores H2 (p. ej., la famotidina) al unirse a las bombas de H+, K+-ATPasa de la célula parietal e inhibirlas en un ambiente ácido. Los antagonistas de los receptores H2 (p. ej., la cimetidina o la famotidina) disminuyen la producción de ácido al bloquear los receptores H2 en las células parietales y algunos fármacos también actúan como procinéticos. Se ha notificado taquifilaxia (disminución de la respuesta a las dosis sucesivas) con el uso continuo a corto plazo en perros y gatos.
Se ha demostrado que la famotidina (0,5-1 mg/kg por vía oral, subcutánea o intravenosa cada 12-24 horas) es más potente para disminuir el pH gástrico que otros bloqueadores H2, pero es inferior a los inhibidores de la bomba de protones.
El tratamiento combinado con un bloqueador de H2 más un inhibidor de la bomba de protones no ofrece ningún beneficio y podría disminuir la eficacia del inhibidor de la bomba de protones.
Perlas y trampas
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Es probable que se presente una hiperacidez de rebote después de detener un tratamiento prolongado con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Para suspender la administración de inhibidores de la bomba de protones en animales que reciben terapia durante ≥1 mes, debe disminuirse la dosis gradualmente (p ej., con disminución semanal del 50 %).
Como los inhibidores de la bomba de protones se metabolizan por las enzimas del citocromo P450, pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos por esta misma vía. Se ha informado que varias clases de fármacos (p. ej., los antimicóticos) tienen una absorción más baja en los seres humanos cuando se administran simultáneamente con inhibidores de la bomba de protones, por lo que se debe tener cuidado si se recetan medicamentos junto con inhibidores de la bomba de protones.
El uso profiláctico de bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones para prevenir la ulceración gastrointestinal es controvertido, aunque se han observado beneficios en ciertas poblaciones (p. ej., en perros de carreras de trineo). Los antiácidos tienen una vida media corta y, debido a la escasa evidencia de beneficio para los animales con ulceración gastrointestinal, su utilidad es limitada.
El sucralfato es un agente citoprotector (perros: 0,5-1 g/perro, PO, cada 8 a 12 horas; gatos: 0,25 g/gato, por vía oral, cada 8 a 12 horas) compuesto por hidróxido de aluminio y sacarosa. Las acciones protectoras del sucralfato incluyen la unión a áreas de mucosa gastrointestinal erosionada o ulcerada, la citoprotección, la estimulación de la secreción de moco y bicarbonato, la unión a la pepsina y la disminución de la apoptosis. Como este fármaco reduce la absorción, debe administrarse por separado de los alimentos u otros fármacos (de 1 a 2 horas antes o después). Se ha demostrado que el sucralfato ayuda a reparar la mucosa gástrica cuando se aplica durante la lesión inducida por ácido o poco después de ella, pero no hay evidencia de que aporte ningún beneficio adicional a la terapia inhibidora de la bomba de protones para la ulceración gastrointestinal en perros o gatos.
Perlas y trampas
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El análogo de la prostaglandina E2 misoprostol tiene propiedades citoprotectoras e inhibidoras del ácido. Se han descrito los beneficios del misoprostol para el tratamiento de la ulceración gastrointestinal debido al uso de aspirina en dosis altas en perros, pero las pruebas de su uso para tratar úlceras asociadas a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o corticoesteroides es limitada.
Pueden usarse antibióticos de forma profiláctica en casos de alteración importante de la barrera de la mucosa gastrointestinal o choque, o en otros casos cuando los signos clinicopatológicos (es decir, fiebre, hematoquecia, leucopenia o neutrofilia) sugieren que la translocación bacteriana es preocupante.
La cirugía es necesaria para tratar las úlceras gastrointestinales perforadas o, en algunos casos, cuando el tratamiento médico no resuelve la ulceración.
Pronóstico de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
El pronóstico de la ulceración gastrointestinal en pequeños animales depende de varios factores, como la reversibilidad de las causas subyacentes, la gravedad de la ulceración y la rapidez del diagnóstico y del tratamiento. El pronóstico es favorable en los casos en los que la causa subyacente puede tratarse o eliminarse, la ulceración es leve y la afección se diagnostica rápidamente y se trata adecuadamente.
La ulceración asociada con afecciones graves o terminales, como la insuficiencia hepática, es difícil de controlar. Las úlceras perforadas y la peritonitis requieren un tratamiento más agresivo y pueden asociarse con un peor pronóstico. Los perros y los gatos que se someten a cirugía por perforación gastrointestinal tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 60 %.
El pronóstico de la ulceración gastrointestinal relacionada con la neoplasia suele ser desfavorable, dependiendo del tipo de neoplasia.
Conceptos clave
La administración de AINE, las neoplasias y la enfermedad hepática son factores de riesgo de ulceración GI en perros y gatos.
Los inhibidores de la bomba de protones son superiores a los antagonistas de los receptores H2 para disminuir la acidez gástrica.
Las úlceras gastrointestinales perforadas tienen un pronóstico menos favorable que las úlceras no perforadas.
Para más información
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Bottero E, Pierini A, Ruggiero P, Cattaneo D, Campanile A, Benvenuti E. Gastroduodenal ulceration detected endoscopically in cats: retrospective study of 61 patients. J Feline Med Surg. 2022;24(10):e347-e352.
Consulte también el material para propietarios de mascotas sobre las úlceras gastrointestinales en perros, gatos y caballos.
