En la enfermedad glomerular, la estructura o función del glomérulo está alterada. El signo clínico característico de la enfermedad glomerular es la proteinuria, que puede ser grave. Por lo general, la enfermedad glomerular causa la enfermedad renal crónica o se produce junto con ella. El diagnóstico implica caracterizar la naturaleza de la enfermedad mediante biopsia renal, siempre que sea posible, y evaluar cuidadosamente los posibles desencadenantes subyacentes y las secuelas de la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad glomerular consiste en intervenciones farmacológicas y alimentarias para disminuir la proteinuria, y terapias para controlar o prevenir las secuelas. Cuando se conoce la causa subyacente, se indica un tratamiento específico para abordarla.
En la enfermedad glomerular, la estructura o función del glomérulo está alterada. La enfermedad glomerular es una causa bien reconocida de enfermedad renal crónica (ERC) en perros, puede producir lesión renal aguda (LRA) en la misma especie y, ocasionalmente, se produce en gatos.
Etiología de la enfermedad glomerular en perros y gatos
El daño en la membrana basal glomerular genera proteinuria, lo que puede derivar en anomalías clínicas relacionadas principalmente con la pérdida de proteínas (hipoalbuminemia, desgaste muscular, edema, etc.). La proteinuria también es perjudicial para los túbulos renales, lo que provoca la pérdida de la capacidad de concentración de la orina y la progresión a ERC azoémica.
Gracias a las técnicas más sofisticadas para evaluar las biopsias renales, como el uso de la microscopía electrónica de transmisión y la inmunofluorescencia, además de la microscopía óptica estándar, la comprensión de las enfermedades glomerulares está evolucionando. Actualmente, las enfermedades glomerulares más frecuentes que afectan a los perros son la glomerulonefritis por complejos inmunitarios (GNCI), la glomeruloesclerosis y la amiloidosis. En general, los gatos se ven afectados con mucha menos frecuencia por las glomerulopatías; sin embargo, la GNCI también parece ser la enfermedad glomerular más común en gatos.
Las glomerulopatías familiares, como causa primaria de ERC, se han descrito en varias razas de perros, como el boyero de Berna, el cocker spaniel inglés, el springer spaniel inglés, el dóberman pinscher, el galgo, el lhasa Apso, el caniche, el rottweiler, el samoyedo, el shih tzu y el soft coated wheaten terrier. En comparación con otras formas de enfermedad glomerular, las glomerulopatías familiares tienden a presentarse antes.
La mayoría de los casos de amiloidosis en perros y gatos, incluida la amiloidosis familiar en perros Shar Pei y en gatos Abisinios, son amiloidosis reactivas o secundarias. En esta forma de la enfermedad, la proteína amiloide A se deposita en varios tejidos después de que los niveles séricos se incrementen como resultado de una inflamación crónica.
En perros, cuando los riñones están afectados, el depósito de amiloide, en formas no familiares de amiloidosis, generalmente ocurre en el glomérulo. No obstante, en los Shar Pei, en, al menos, el 25 % de los gatos Abisinios y en muchos gatos domésticos con la forma no familiar de esta enfermedad, el amiloide se encuentra principalmente en el intersticio medular, donde interfiere en el mecanismo de concentración renal y tiende a producir ERC no proteinúrica, en lugar de un depósito de amiloide glomerular y una pérdida de proteína.
Por el contrario, la amiloidosis glomerular suele conducir a una proteinuria elevada. La amiloidosis de forma no familiar suele afectar a los perros y gatos de mediana y avanzada edad. Los beagles, collies y walker coonhound se consideran razas de alto riesgo. La forma familiar de la enfermedad generalmente se diagnostica a una edad más temprana.
Hallazgos clínicos de la enfermedad glomerular en perros y gatos
La enfermedad glomerular ocurre con mayor frecuencia en perros de mediana edad a mayores. Es mucho menos frecuente en gatos que en perros.
El signo clínico característico de la enfermedad glomerular es la proteinuria, que puede ser grave. Los animales también pueden presentar signos clínicos no específicos, como letargo, falta de apetito y pérdida de peso; signos que se atribuyen a una lesión concurrente de los túbulos renales, como los signos urémicos y la poliuria/polidipsia; o signos causados por un daño glomerular grave, como tromboembolia, edema secundario a hipoalbuminemia o hipertensión sistémica.
La pérdida de proteína puede producir una pérdida preferente de masa corporal magra que se puede identificar en la exploración física. La enfermedad glomerular grave o crónica es una causa de ERC; la mayoría de los perros y muchos gatos con enfermedad glomerular, con el tiempo, desarrollan ERC en estadio 3 o 4. La hipertensión sistémica puede ser más prevalente en la ERC proteinúrica y se puede producir en cualquier estadio.
En los animales con enfermedad glomerular, puede haber pérdida de la capacidad de concentración de la orina o azoemia.
Los animales con enfermedad glomerular primaria como causa de ERC podrían presentar anomalías clínicas y de laboratorio algo diferentes a las de aquellos con enfermedad tubulointersticial primaria. Es poco frecuente que la densidad de la orina sea inadecuadamente alta para el grado de disfunción renal, afección conocida como "desequilibrio glomerulotubular".
Diagnóstico de enfermedad glomerular en perros y gatos
Evaluación de laboratorio.
Detección de causas infecciosas, inflamatorias y neoplásicas subyacentes
Biopsia renal
La enfermedad glomerular se puede detectar de forma accidental cuando se encuentra proteinuria renal persistente en los análisis de orina. Los animales con enfermedad glomerular suelen presentar proteinuria persistente en ausencia de cualquier causa posrenal de proteinuria (hematuria, piuria, bacteriuria).
Una proporción proteína:creatinina en orina >2 sugiere (pero no es definitivo) un origen glomerular. Se puede producir proteinuria marcada, con o sin azoemia. Además, puede producirse una proteinuria marcada antes de que la pérdida de la función tubular sea suficiente para disminuir la capacidad de concentración de la orina.
En casos de enfermedad glomerular suele haber azoemia, ya que la proteinuria grave o crónica daña el túbulo renal y finalmente deriva en una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y ERC. Los pacientes deben clasificarse en estadios y subestadios según la ERC y someterse a una evaluación de la hipertensión sistémica, complicación común de la enfermedad glomerular, con o sin azoemia.
La proteinuria grave también puede provocar hipoalbuminemia, que puede ir acompañada de hipercolesterolemia y secuestro de líquido en el tercer espacio. La combinación de estos hallazgos se denomina síndrome nefrótico.
Aunque la mayoría de los casos de enfermedad glomerular en perros y gatos no tiene una causa subyacente conocida, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de las posibles causas de la proteinuria (enfermedades infecciosas e inflamatorias y neoplasia), ya que la identificación y el tratamiento específico de un desencadenante subyacente tienen el potencial de mejorar en gran medida el resultado.
Se debe realizar un examen físico cuidadoso que incluya una búsqueda exhaustiva de lesiones oculares, orales y cutáneas, así como pruebas de causas infecciosas endémicas pertinentes. En los casos más graves o progresivos, se indica una investigación diagnóstica más extensa que incluya una biopsia renal y pruebas por imágenes avanzadas de tórax y abdomen para detectar neoplasias.
Es necesario realizar una biopsia renal para determinar el tipo de enfermedad glomerular. Debido al riesgo y al costo que implica la biopsia renal, no es adecuada en todos los casos. Debe evaluarse seriamente la posibilidad de hacer una biopsia en casos de enfermedad grave o progresiva, en particular, en aquellos que no responden al tratamiento inespecífico de la proteinuria. La hipertensión y la coagulopatía no tratadas constituyen contraindicaciones para la biopsia renal, debido al riesgo de sangrado.
Dado que la microscopía electrónica de transmisión y la inmunofluorescencia son esenciales para la evaluación completa de los glomérulos, las muestras deben recolectarse y prepararse cuidadosamente para este propósito, y enviarse a un nefropatólogo experimentado.
Tratamiento de la enfermedad glomerular en perros y gatos
Bloqueo del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
Tratamiento dietético.
Tromboprofilaxis
Tratamiento de las secuelas
Tratamiento específico, como la inmunodepresión
Bloqueo del SRAA como tratamiento para la enfermedad glomerular
El bloqueo farmacológico del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) puede reducir la presión hidrostática glomerular y así disminuir la proteinuria.
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidores de la ECA) son eficaces para el bloqueo del SRAA (benazepril o enalapril: 0,5-2 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas; la dosis diaria se puede dividir cada 12 horas; comience con la dosis más baja y aumente progresivamente cada 2 semanas, hasta lograr el efecto).
Como alternativa, el bloqueador de los receptores de angiotensina telmisartán es eficaz (1-3 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas; la dosis diaria puede dividirse cada 12 horas; comience con la dosis más baja y aumente progresivamente cada 2 semanas, hasta lograr el efecto).
Se debe controlar a los pacientes a los que se les administran inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para detectar la presencia hiperpotasiemia, hipotensión o un empeoramiento marcado de la azoemia.
La dosis se debe aumentar según se tolere, para alcanzar una proporción proteína:creatinina en orina normal (<0,5). Sin embargo, como esto no suele ser factible, las pautas publicadas recomiendan una disminución del 50 % o más con respecto al valor inicial como objetivo alternativo.
Tromboprofilaxis como tratamiento de la enfermedad glomerular
Los perros con proteinuria considerable corren el riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas y deben recibir tratamiento con antitrombóticos.
No se conoce el protocolo óptimo; sin embargo, se suele seleccionar clopidogrel (1-4 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas) debido a su eficacia conocida como fármaco antiplaquetario en animales pequeños, así como a su disponibilidad y facilidad de uso.
También se puede utilizar aspirina (1-5 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas) por sus efectos antiplaquetarios.
Tratamiento de la hipertensión sistémica en la enfermedad glomerular
Los animales con enfermedad glomerular tienen un alto riesgo de sufrir hipertensión sistémica. Si se presenta, la hipertensión debe tratarse como se describe para el caso de la ERC.
Nutrición en el tratamiento de la enfermedad glomerular
Para el tratamiento de la enfermedad glomerular, se indica la modificación de la dieta. Incluso en ausencia de ERC azoémica, la disminución del contenido de proteína en la dieta puede disminuir la proteinuria, ya que altera la hemodinámica glomerular.
Otros aspectos del control nutricional incluyen la disminución del sodio en la dieta y la incorporación de ácidos grasos omega-3.
Tratamiento inmunodepresor como tratamiento para la enfermedad glomerular
El tratamiento inmunodepresor está indicado en casos graves o progresivos cuando se ha confirmado el diagnóstico de GNCI mediante una biopsia. El tratamiento inmunodepresor es una consideración razonable en casos graves o progresivos sin confirmación mediante biopsia, ya que se cree que la GNCI es responsable de aproximadamente la mitad de las glomerulopatías en perros y gatos. En tales casos, deben evaluarse cuidadosamente los riesgos y los posibles beneficios del tratamiento inmunodepresor. Se debe monitorear de cerca a los pacientes para detectar la respuesta al tratamiento y el desarrollo de efectos adversos.
No se conoce el protocolo inmunodepresor ideal; sin embargo, el micofenolato de mofetilo (10-15 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas) se utiliza de forma anecdótica con éxito en los casos de GNCI.
Otras opciones son, por ejemplo, la ciclosporina (5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas) y la azatioprina (solo para perros: 2 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, durante 14 días, luego se debe disminuir a cada 48 horas).
La prednisona solo en perros o la prednisolona en perros o gatos (2 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas) suele reservarse para los casos de progresión rápida que requieren un efecto acelerado y luego, una vez que la enfermedad se haya estabilizado, puede sustituirse por un inmunodepresor alternativo.
Pronóstico de enfermedad glomerular en perros y gatos
El pronóstico de la enfermedad glomerular es muy variable y depende del proceso de la enfermedad subyacente, la respuesta al tratamiento y el momento del diagnóstico. Muchos animales tienen enfermedades progresivas que limitan la vida; otros, con un control adecuado, pueden tener una vida normal. El síndrome nefrótico y la azoemia grave tienen un mal pronóstico.
Conceptos clave
Las enfermedades glomerulares son causas frecuentes de ERC en perros. Se caracterizan por proteinuria, que puede ser grave y progresar a azoemia, hipoalbuminemia o síndrome nefrótico.
Los estudios de diagnóstico en animales con enfermedad glomerular incluyen la documentación y cuantificación de la proteinuria renal persistente, la evaluación de otros parámetros de análisis renales y una investigación exhaustiva, como una posible biopsia renal, de la causa subyacente.
Las enfermedades glomerulares se tratan con una combinación de tratamientos inespecíficos, destinados a minimizar la pérdida de proteína en orina y las secuelas asociadas. Cuando es posible, se identifica y se trata el proceso de la enfermedad subyacente.
Para más información
IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup, Brown S, Elliott J, Francey T, Polzin D, Vaden S. Consensus recommendations for standard therapy of glomerular disease in dogs. J Vet Intern Med. 2013;27(s1):S27-S43.
IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, Lees GE, van Dongen AM. Consensus recommendations for the diagnostic investigation of dogs with suspected glomerular disease. J Vet Intern Med. 2013;27(s1):S19-S26.
Cianciolo RE, Mohr FC, Aresu L, et al. World Small Animal Veterinary Association Renal Pathology Initiative: classification of glomerular diseases in dogs. Vet Pathol. 2016;53(1):113-135.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre enfermedades no infecciosas del aparato urinario en perros y gatos.
