El éxito de los esfuerzos de una reanimación cardiopulmonar (RCP) depende de muchos factores, como la causa subyacente de la parada, la oportunidad y eficacia de la intervención y la preparación del equipo que realiza la RCP. A pesar de que el pronóstico general de recuperación de una parada cardiopulmonar (PCP) habiéndose aplicado RCP para recuperar la circulación espontánea (RCE) ha sido de hasta el 58 %, solo un pequeño porcentaje de animales (5 %-7 % de los perros y 1 %-19 % de los gatos) sobreviven hasta el alta hospitalaria (1); aún no se han realizado grandes estudios multicéntricos. Los animales con PCP asociada a la anestesia tienen un mejor pronóstico.
El American College of Veterinary Emergency and Critical Care desarrolló el primer conjunto de pautas para la RCP veterinaria en 2012; este proyecto se denominó Campaña de Reevaluación sobre Reanimación Veterinaria (Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation, RECOVER).
Se han desarrollado cursos en línea y prácticos para certificar al personal veterinario como socorristas e instructores de soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA), que deben renovarse cada dos años para mantener la certificación. En 2024, se actualizaron las pautas de RCP y los cursos en línea y prácticos. Se ha demostrado claramente que la formación práctica mejora las técnicas de RCP, especialmente en los principiantes.
La RCP se divide en 5 dominios:
Prevención y preparación en la reanimación cardiopulmonar
Para lograr que todo el equipo veterinario esté preparado para administrar RCP en cualquier animal, las pautas de RECOVER recomiendan la estandarización y la auditoría regular del equipo de reanimación (un área de triaje y un carro de choque), así como la disponibilidad inmediata de ayudas cognitivas y algoritmos de RCP descriptivos (p. ej., tablas de dosis, listas de verificación), que están disponibles a través del sitio web de RECOVER (ver imágenes de y ).
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
El entrenamiento en habilidades cognitivas y la didáctica deben incorporarse a todos los miembros del equipo veterinario de forma regular.
También se recomienda la asignación de un líder y la formación específica de liderazgo, que incluya un interrogatorio después de cualquier esfuerzo de RCP. Cada miembro del equipo debe estar familiarizado con el equipo médico disponible y con su función durante la RCP, y debe mantener una comunicación clara y fluida. Los repasos regulares de las técnicas de RCP son útiles, y se requiere la recertificación bienal por parte de RECOVER para mantener la certificación de socorrista.
Todos los pacientes ingresados en la UCI deben tener un código de RCP. La monitorización estrecha de los pacientes bajo anestesia es esencial para prevenir la PCP relacionada con la anestesia. La monitorización de los pacientes que están sedados o anestesiados es esencial para identificar tendencias y evitar la PCP.
Los pacientes de urgencias deben recibir un triaje inmediato para identificar a aquellos con problemas potencialmente mortales y así evitar la PCP.
Soporte vital básico en la reanimación cardiopulmonar
Cuando se reconoce la PCP, los esfuerzos de RCP deben comenzar inmediatamente. El reconocimiento y la intervención tempranos son esenciales.
Se recomienda «agitar y gritar» inmediatamente para determinar si el paciente responde, e iniciar el SVB inmediatamente si el paciente no responde. No se recomienda la palpación de los pulsos antes de iniciar las compresiones, ya que esto retrasaría la intervención.
El socorrista debe pedir ayuda de inmediato. Con un solo socorrista, las compresiones se inician inmediatamente y, si no hay riesgo de transmisión de enfermedades zoonóticas, se deben realizar respiraciones de boca a nariz hasta que se pueda obtener una máscara ajustada o, preferentemente, intubación endotraqueal y ventilación de presión positiva con oxígeno al 100 %. La relación compresión:ventilación con un solo socorrista es de 30:2.
En el hospital, debe intubarse al paciente lo antes posible e, idealmente, no se deben descontinuar las compresiones torácicas para facilitar la colocación del tubo endotraqueal.
Una vez que se establece la vía respiratoria, se debe fijar inmediatamente inflando el manguito y atando el tubo en su sitio. Es imperativo confirmar que se ha colocado correctamente mediante auscultación torácica, visualización, palpación y monitoreo del CO2 al final de la espiración (ETCO2).
Deben proporcionarse ventilaciones a una frecuencia de 10 respiraciones/minuto (1 respiración cada 6 segundos), con un volumen de 10 mL/kg y un tiempo inspiratorio de 1 segundo. Idealmente, estas respiraciones están provistas de un aparato portátil de bolsa-válvula-máscara. Sin embargo, una bolsa anestésica (sin gases anestésicos) que proporcione oxígeno al 100 % es una alternativa. Para los pacientes no intubados, se recomienda una mascarilla ajustada con la suplementación de oxígeno. Las ventilaciones deben dar lugar a una elevación visible del pecho y no deben superar los 40 mmHg.
Simultáneamente con la ventilación, se debe promover la circulación en los animales pequeños comprimiendo el tórax externamente. Incluso con técnicas ideales de SVB, solo se puede alcanzar un máximo del 30 % del gasto cardíaco normal.
La técnica de compresión adecuada es esencial para cualquier maniobra de RCP. Los siguientes son puntos clave con respecto a la realización de compresiones torácicas ideales:
En el caso de los animales con un tórax de forma redondeada, el animal se coloca en decúbito lateral derecho (después de la intubación).
Los codos deben estar bloqueados, con una mano encima de la otra y con los hombros directamente por encima de las manos (ver ). Deben emplearse los músculos del torso (realizando las compresiones con el movimiento de la cintura, en lugar del del bíceps/tríceps). De ser necesario, se debe usar un taburete. Por lo general, la persona que realiza las compresiones se coloca hacia la parte posterior del animal.
Las compresiones para animales más pequeños (<10 kg) se pueden realizar con una de estas tres técnicas, directamente sobre el corazón: una mano (pulgar opuesto a la palma), dos manos (ambos pulgares opuestos a ambas palmas) o un brazo (usando el talón de una mano). Cuando se usa una mano/brazo para las compresiones, la otra mano se coloca a lo largo de la columna vertebral, estabilizando al paciente.
Las compresiones se han de realizar sobre la parte más ancha o «cúpula» del tórax utilizando la técnica de «bomba torácica» en animales con una conformación torácica que sea igual de ancha que de alta.
Las compresiones pueden realizarse directamente sobre el corazón (en el tercer-quinto espacio intercostal) utilizando la técnica de «bomba cardíaca» en animales <10 kg con una conformación torácica más alta que ancha o en forma de quilla.
Las compresiones deben realizarse sobre el esternón en el caso de los animales de pecho ancho, como los Bulldogs, colocados en decúbito dorsal.
La velocidad de compresión debe ser de 100 a 120 compresiones/min, independientemente del tamaño del animal.
Cada compresión debe producirse rápidamente, comprimiendo de un tercio a la mitad de la anchura de la pared torácica para los pacientes en decúbito lateral y un cuarto de la pared torácica para los pacientes en decúbito dorsal, y permitiendo el retroceso completo entre las compresiones.
Las compresiones torácicas deben realizarse durante 2 minutos (también llamado un ciclo) sin interrupción, ya que se necesita aproximadamente 1 minuto de compresiones torácicas continuas antes de que la presión de perfusión miocárdica alcance su máximo.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cuando se usa la técnica de la bomba cardíaca, la compresión directa de los ventrículos del corazón contribuye al flujo sanguíneo directo; en la técnica de la bomba torácica, los cambios en la presión torácica son el mecanismo importante para generar flujo sanguíneo hacia adelante.
Las ventilaciones y compresiones simultáneas deben realizarse en ciclos de 2 minutos; las dos personas que realizan la ventilación y las compresiones deben cambiar de función cada 2 minutos para evitar la fatiga y la pérdida de eficacia de las compresiones. Después de un ciclo de 2 minutos, se produce una breve interrupción para cambiar el compresor, evaluar el ECG y palpar para detectar el pulso; esto debe ser breve (<10 segundos) y solo debe hacerse entre ciclos de 2 minutos de RCP.
Pueden añadirse compresiones abdominales interpuestas en animales sin enfermedad abdominal si se dispone de personal con la formación adecuada. Esto se realiza colocando ambas manos sobre el abdomen y presionando rápidamente, alternando la compresión para que se produzca entre las compresiones torácicas.
La finalidad es mejorar el retorno venoso al corazón durante la fase diastólica del ciclo de compresión.
El monitoreo de la RCP puede requerir un cambio en la técnica de RCP.
Soporte vital avanzado en reanimación cardiopulmonar
Se deben seguir varios pasos para instituir el soporte vital avanzado (SVA):
Se obtiene un ECG para caracterizar las arritmias.
Se mide el CO2 al final de la espiración para controlar la calidad de la operación de RCP.
Se obtiene un acceso IV (las vías intraósea [i.o.] o intratraqueal [i.t.] pueden usarse como alternativas).
Se administran fármacos o desfibrilación, según el ritmo identificado.
El propósito del SVA es restablecer la actividad eléctrica y mecánica del corazón. Se evalúa el ECG y se palpan los pulsos solo a intervalos de ciclo de 2 minutos, cuando se cambia la persona que realiza las compresiones y se busca el pulso.
Los principales ritmos cardíacos en medicina veterinaria incluyen la asistolia, la actividad eléctrica sin pulso (AESP, anteriormente denominada disociación electromecánica), la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular.
El tratamiento con fármacos o desfibrilación se selecciona en función de la arritmia o de la enfermedad subyacente conocida o sospechada (consulte la tabla ).
Los fármacos se administran por las siguientes vías en orden de prioridad: IV central, IV periférica, intraósea y luego intratraqueal. Los fármacos que pueden administrarse por vía intratraqueal incluyen la naloxona, la atropina, la vasopresina, la adrenalina y la lidocaína (mejor recordadas por el acrónimo NAVEL). Por lo general, la dosis se duplica cuando la administración es intratraqueal.
La administración intracardíaca de fármacos ya no se recomienda porque puede dar lugar a arritmias, hemorragia miocárdica o laceración de los vasos miocárdicos. Los carteles de algoritmos para RCP y tablas de fármacos están disponibles a través de la iniciativa RECOVER. Ya no se recomienda la epinefrina en dosis altas.
Perlas y trampas
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La atropina debe administrarse de forma temprana y solo una vez si se sospecha que la bradicardia o el tono vagal alto son la causa de la PCP. Los fármacos de reversión para anestésicos o sedantes deben administrarse al principio del curso del SVA.
La determinación del ritmo cardíaco se realiza mejor utilizando preguntas binarias.
Durante la evaluación del ECG, si no hay pulso palpable, se debe determinar si hay complejos repetitivos homogéneos.
Si hay complejos repetitivos homogéneos, la siguiente pregunta es si la frecuencia es >200 lpm.
Si la frecuencia es >200, el diagnóstico es taquicardia ventricular sin pulso, que es un ritmo desfibrilable; si la frecuencia es <200 lpm, lo más probable es que el diagnóstico sea AESP (un ritmo no desfibrilable), que generalmente se trata con epinefrina cada dos ciclos.
Si no hay pulso y no hay complejos repetitivos homogéneos, determine si se trata de una línea plana, que es asistolia (un ritmo no descargable), o un ritmo caótico, que probablemente sea fibrilación ventricular (un ritmo desfibrilable).
Fármacos y desfibrilación utilizados en la reanimación cardiopulmonar
Fármaco | Dosis IV, mg/kg y mL/kg | Indicaciones |
|---|---|---|
Epinefrinaa | Dosis baja (0,01 mg/kg); equivalente a 0,01 mL/kg de concentración de 1 mg/mL o 1:1000 | Se administra cada 3-5 minutos al principio de la RCP (cada dos ciclos) para la asistolia, AESP. |
Vasopresinaa | 0,8 U/kg; equivalente a 0,04 mL/kg de una concentración de 20 U/mL | Como alternativa a la adrenalina cada 3-5 min (cada segundo ciclo de SVB) para asistolia, AESP. |
Atropinaa | 0,05 mg/kg; 0,1 mL/kg de una concentración de 0,4-0,54 mg/mL | Bradicardia sinusal, paro asociado al tono vagal elevado. Variación de la concentración (0,4 frente a 0,54 mg/mL es probablemente insignificante). Solo dosis única, administrada de manera temprana durante la RCP. |
Lidocaínaa (solo perros) | 2 mg/kg; equivalente a 0,1 mL/kg de 20 mg/mL o concentración del 2 % | Taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, sugerida después de 2 o más descargas. |
Bicarbonato sódico | 1 mEq/kg (solución de 1 mEq/ml) | RCP prolongada (>15 min), especialmente si hay acidemia metabólica grave (pH <7,0); debe ventilarse adecuadamente para que sea eficaz, hiperpotasiemia. |
Amiodarona (gatos) | 5 mg/kg; equivalente a 0,1 mL/kg de solución de 50 mg/mL | Taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, sugerida después de 2 o más descargas. |
Esmolol | 0,5 mg/kg; equivalente a 0,05 mL/kg de solución de 10 mg/mL administrada durante 10 min, seguida de una infusión continua de 50 μg/kg/min | Taquicardia ventricular sin pulso, fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, sugerida después de 2 o más descargas. |
Desfibrilación | 4-6 J/kg monofásico externo; 2-4 J/kg bifásico externo; 0,5-1 J/kg monofásico interno; 0,2-0,4 J/kg bifásico interno | Descarga única para fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso; reanude la RCP inmediatamente después de la desfibrilación durante un ciclo completo (2 minutos) antes de volver a evaluar el ECG. Si el ritmo de descarga eléctrica sigue presente, se duplica la dosis una vez y se mantiene a ese nivel para los siguientes intentos de desfibrilación. |
Antagonistas | Dosis IV | |
Naloxona | 0,04 mg/kg; equivalente a 0,1 mL/kg de solución de 0,4 mg/mL | Para revertir los opioides (fentanilo, metadona, hidromorfona, etc.) |
Flumazenil | 0,01 mg/kg; equivalente a 0,1 mL/kg de solución de 0,1 mg/mL | Para revertir las benzodiacepinas (midazolam, diazepam, etc.) |
Atipamezol | 0,1 mg/kg (o el mismo volumen que la dexmedetomidina); equivalente a 0,02 mL/kg de solución de 5 mg/mL | Para revertir la dexmedetomidina, medetomidina |
Las dosis corresponden a las pautas de RECOVER 2024. | ||
Abreviaturas: SVB, soporte vital básico; AESP: actividad eléctrica sin pulso. | ||
a La dosis debe duplicarse si se administra por vía intratraqueal. | ||
Los anestésicos inhalatorios (como el isoflurano) deben interrumpirse y se ha de lavar el circuito anestésico con oxígeno.
Si el animal está o parece hipovolémico, se pueden infundir rápidamente soluciones cristaloides equilibradas e isotónicas para restaurar el volumen y favorecer la perfusión.
La administración excesiva de líquidos puede provocar un edema pulmonar fulminante y puede aumentar la presión auricular derecha, lo que disminuirá el flujo sanguíneo cerebral y miocárdico en el paciente con parada cardiopulmonar. No se deben administrar líquidos a animales euvolémicos, porque el aumento de la presión venosa central puede disminuir el flujo sanguíneo miocárdico y cerebral.
Las alteraciones metabólicas como la hiperpotasiemia, la hipocalciemia y la acidosis grave deben tratarse cuando son evidentes.
En los paros cardíacos que se sabe o se sospecha que están asociados con hiperpotasiemia, se debe considerar el gluconato de calcio (50-150 mg/kg, IV lento). La insulina regular en 0,2 U/kg, IV, seguida de dextrosa en 1-2 g/U de insulina, lenta IV, diluida al 25 %, reduce temporalmente las concentraciones séricas de potasio y debe considerarse.
Arritmias de paro cardíaco
Asistolia en paro cardíaco
En el ECG, la asistolia aparece como una línea plana (sin pulso, y sin complejos homogéneos y repetitivos) e indica una ausencia total de actividad eléctrica (vea el ). Se administra adrenalina o vasopresina cada segundo ciclo de RCP.
Se podría considerar la atropina, en particular si había bradicardia previamente o si se sospecha que está afectado el tono vagal alto (enfermedad que afecta los ojos, el cuello, el tórax, el abdomen o el aparato urinario). La atropina solo debe administrarse una vez durante la RCP debido a su larga semivida y, si se indica, debe administrarse temprano durante la RCP.
La fibrilación ventricular puede parecer asistolia y, por esta razón, se justifica la RCP a tórax abierto y la observación directa de la actividad miocárdica en las primeras etapas de esta arritmia; si se visualiza fibrilación, está indicada la desfibrilación.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Perlas y trampas
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Actividad eléctrica sin pulso en una parada cardíaca
El trazado de ECG de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) muestra complejos repetitivos homogéneos con una velocidad de <200 lpm (vea el ). En este caso, el corazón no tiene actividad mecánica asociada con la actividad eléctrica: no hay contracciones, no hay gasto cardíaco y, posteriormente, no hay pulsos.
En esta arritmia, es vital evaluar la perfusión cardíaca mediante la palpación del pulso femoral o un cambio en la ETCO2 también entre los ciclos de SVB. Se puede realizar una breve auscultación torácica o una evaluación ecográfica del corazón, pero no se debe retrasar la RCP.
La hipovolemia grave, el derrame pericárdico, la obesidad y la acumulación considerable de líquido o aire en la cavidad pleural pueden impedir la detección de los ruidos cardíacos normales. La epinefrina o vasopresina es el fármaco de elección con esta arritmia y se administra cada dos ciclos. Se podría considerar la atropina.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Taquicardia ventricular sin pulso en paro cardíaco
La taquicardia ventricular sin pulso se reconoce con mayor frecuencia como un ritmo de detención sin perfusión (sin pulsos) con complejos homogéneos y repetitivos y una frecuencia >200 lpm (consulte ). No hay gasto cardíaco con este ritmo y, como ritmo desfibrilable, es mejor tratarlo con desfibrilación eléctrica.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Fibrilación ventricular en caso de parada cardíaca
La fibrilación ventricular implica que los focos múltiples entre los ventrículos están emitiendo impulsos rápidos e independientes, lo que produce una actividad mecánica descoordinada. No hay contracciones ventriculares ni gasto cardíaco. Con la fibrilación ventricular, no hay complejos homogéneos y repetitivos, y el trazado no es una línea plana. A menudo, el QRS es amplio y caótico, y no hay un gasto cardíaco coordinado (ver ).
El objetivo del tratamiento es detener bruscamente la actividad eléctrica anormal y permitir que se adopte un ritmo eléctrico normal y coordinado.
La desfibrilación eléctrica tiene más éxito cuando existen pocos focos fuertes (fibrilación gruesa) que cuando existen múltiples focos débiles (fibrilación fina). La desfibrilación eléctrica tiene mayor éxito cuando se realiza poco después del inicio de la fibrilación (<20 segundos de duración) porque, por cada minuto de fibrilación ventricular, la probabilidad de éxito de la desfibrilación eléctrica disminuye en un 10 %.
Una vez que se reconoce el ritmo, se debe continuar el SVB y el equipo debe organizar/coordinar verbalmente la desfibrilación, determinando la dosis, preparando y cargando el desfibrilador y coordinando quién colocará al paciente, ya que a menudo es necesario levantar al paciente a una posición dorsal para optimizar la colocación de las paletas a ambos lados del corazón.
Se deben aplicar cantidades generosas de gel de conducción en las almohadillas y aplicar una presión firme a ambos lados del pecho.
La persona que administra la desfibrilación debe gritar en voz alta «¡ATRÁS!» y todos los miembros del equipo deben determinar que nadie toque al paciente ni la mesa mientras se le aplica la desfibrilación.
Después de la desfibrilación, se devuelve al paciente a la posición de decúbito adecuado, se inicia inmediatamente un ciclo de SVB y se evalúan el ECG y el paciente después de este ciclo de dos minutos.
Si la desfibrilación no tuvo éxito, se podría administrar otra descarga, duplicando la dosis, y todas las descargas posteriores se administrarían en esta dosis más alta.
Si no se dispone de un desfibrilador, se puede administrar un golpe precordial.
Si la desfibrilación no tiene éxito, se puede administrar amiodarona, lidocaína o esmolol, siguiendo el algoritmo. La epinefrina o la vasopresina pueden continuar cada dos ciclos.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Bradicardia sinusal en paro cardíaco
La bradicardia sinusal puede ser un indicio de un paro inminente, pero por lo general no es un ritmo de paro La bradicardia sinusal en el ECG presenta ondas P, QRS y T que parecen normales, excepto que se producen a una frecuencia mucho más lenta. Este ritmo cardíaco puede ser causado por muchos procesos patológicos, como el alto tono vagal debido a enfermedades GI, urinarias, oculares, abdominales o torácicas; la hiperpotasemia debido a obstrucción o ruptura urinaria; la insuficiencia renal grave (oligúrica o anúrica); o el hipoadrenocorticismo.
Puede ser necesario el tratamiento de la hiperpotasemia conocida o sospechada con gluconato de calcio, insulina y dextrosa con o sin bicarbonato de sodio. La atropina está indicada en esta arritmia.
Reanimación cardiopulmonar a tórax abierto (toracotomía de urgencia)
Si el SVB a tórax cerrado no tiene éxito (según lo determinado por la falta de respiración espontánea o la incapacidad de generar un flujo sanguíneo hacia adelante detectable) después de 5 a 10 minutos, se podría indicar la RCP a tórax abierto. Aunque esto no se cubre específicamente en las pautas de RECOVER, los casos en los que se indica la RCP a tórax abierto durante el SVB inicial son los siguientes:
arresto no presenciado
cirugía abdominal o torácica reciente
sospecha de enfermedad pleural o pericárdica
traumatismo o patología del tórax o de la pared abdominal con pérdida de sangre
hernia diafragmática
Perros más grandes en los que es improbable que las compresiones externas generen un flujo sanguíneo hacia delante adecuado.
En muchos de estos casos, no es posible generar flujo sanguíneo hacia adelante, incluso con un SVB adecuado, porque pueden estar afectados la cavidad torácica o el pericardio, lo que limita la teoría de la bomba torácica o cardíaca del flujo sanguíneo.
Si es posible, es útil cortar rápidamente el pelo a lo largo del sitio donde se va a hacer la incisión, pero la naturaleza de la situación hace que no haya tiempo suficiente para una preparación aséptica del área.
Se utiliza una hoja de bisturí o unas tijeras de Mayo para incidir la piel, los tejidos subcutáneos y las capas musculares a lo largo del borde craneal de la 4.ª o 5.ª costilla desde la columna vertebral hasta el esternón. Protegidas por el pulgar y el índice para evitar lesiones en el corazón y los pulmones, se utilizan tijeras de Mayo cerradas o pinzas de Carmalt para entrar de forma roma en el espacio pleural a nivel del 4.º o 5.º espacio intercostal, mientras se interrumpen temporalmente las ventilaciones.
Después de entrar en la pleura, se usan tijeras de Mayo para incidir en los músculos intercostales a lo largo de todo el espacio intercostal en la cara craneal de la costilla. Se debe tener cuidado para evitar la incisión de los vasos torácicos internos que discurren paralelos y laterales al esternón. Para mejorar la visualización, se pueden utilizar retractores de Finochietto; puede ser necesario realizar una aspiración o colocar temporalmente al paciente en decúbito esternal para extraer sangre rápidamente.
Una vez abierta la cavidad torácica, se deben reanudar las ventilaciones manuales. El ligamento pericárdico diafragmático debe elevarse con un dedo o un instrumento e incidirse con tijeras, extendiendo la incisión dorsalmente y teniendo cuidado de no lesionar el nervio frénico.
Entonces se extrae el corazón del saco pericárdico y se observa para detectar contracciones espontáneas coordinadas. Si no se detectan contracciones cardiacas, se agarra el corazón con una o ambas manos y se comprime progresivamente desde el vértice hasta la base. Entonces se disminuye la compresión para permitir que las cámaras cardiacas se llenen de sangre. Si se observa fibrilación fina o gruesa del músculo cardíaco, debe realizarse la desfibrilación interna de manera similar a la externa, utilizando paletas internas estériles que suministren la energía adecuada (ver ).
En este momento se puede pinzar cualquier fuente de sangrado activo.
Se localiza la aorta descendente en la línea media dorsal y se puede aislar y pinzar temporalmente de forma transversal para dirigir el flujo sanguíneo hacia el cerebro. El pinzamiento transversal de la aorta se puede realizar con unas pinzas vasculares atraumáticas, o mediante el uso de un torniquete de Rommel modificado, pasando un tubo de goma, un tubo de látex o una cinta umbilical alrededor de la aorta con la ayuda de pinzas hemostáticas curvas y luego pinzando el tubo para ocluir el flujo aórtico. El pinzamiento aórtico transversal se puede realizar durante 10 minutos sin complicaciones graves (por falta de flujo sanguíneo a la médula espinal) y luego debe liberarse durante 2 minutos.
Durante el SVA debe evaluarse el ECG y se suministran los fármacos de la forma indicada. El retorno de la circulación espontánea permite el lavado del tórax con grandes cantidades de solución salina tibia estéril (NaCl al 0,9 %); colocación de un tubo de toracostomía; y cierre quirúrgico del tórax.
Se requiere frecuentemente un soporte cardiovascular para mantener la circulación mientras se trata la causa subyacente de la parada.
Monitoreo en la reanimación cardiopulmonar
El CO2 al final de la espiración (ETCO2) debe medirse en los pacientes intubados, especialmente en aquellos con riesgo de sufrir una PCP, y es una herramienta de monitorización necesaria durante la RCP. Usar un lector del ETCO2, junto con la visualización, la palpación y la auscultación, puede ayudar a confirmar la intubación endotraqueal. El ETCO2 también puede ser un indicador precoz del retorno de la circulación espontánea (RCE) y la eficacia de los esfuerzos de RCP (cuando la ventilación por minuto es constante).
Un ETCO2 <10 mmHg podría indicar intubación esofágica, técnica de RCP ineficaz, colocación incorrecta del tubo endotraqueal o hiperventilación (si se establece una perfusión adecuada).
Un objetivo durante la RCP es un ETCO2 >18 mmHg, lo que indica una RCP correcta. Con un ETCO2 <18 mmHg, se deben hacer esfuerzos para mejorar la técnica de RCP (por ejemplo, la colocación de las manos, la profundidad o la frecuencia de compresión o el cambio de la persona que realiza las compresiones); evaluar la frecuencia, la profundidad y el volumen respiratorios adecuados, y confirmar la colocación correcta de la sonda endotraqueal.
Un aumento brusco del ETCO2 a >20 mmHg o una lectura >45 mmHg suelen indicar el retorno de la circulación espontánea (RCE), ya que aumenta la entrega de CO2 a los pulmones; se debe monitorear al paciente de cerca para evitar la hipoventilación.
La monitorización rutinaria del ECG es esencial durante la RCP para permitir la identificación y el tratamiento específico de las arritmias (SVA). El ECG solo debe evaluarse al final de un ciclo de SVB de 2 minutos.
No se recomienda la palpación de los pulsos para detectar PCP o para controlar la eficacia de la RCP debido a la naturaleza no sensible de esta prueba, pero puede usarse para controlar el RCE entre ciclos (ver ).
No se recomienda el uso de monitoreo Doppler (en ojos o arterias periféricas) para detectar CPA o monitorear la RCP; la falta de flujo sanguíneo pulsátil y el movimiento del paciente durante la RCP hacen que este sea un monitor ineficaz.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
El uso de muestras de sangre puede ayudar a guiar el tratamiento en algunos casos durante la RCP. Las muestras recogidas centralmente son ideales; sin embargo, muchos pacientes no tienen un catéter central. Las muestras de sangre periférica no reflejan necesariamente la circulación central, pero pueden ayudar a guiar el tratamiento en algunos casos (como la hiperpotasemia o la acidosis grave).
No se recomienda el monitoreo con muestras de gases arteriales ni pulsioximetría: estos requieren un flujo arterial pulsátil, que es inadecuado durante la RCP.
Perlas y trampas
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Cuidados posteriores a la reanimación
Incluso cuando se logra el RCE, la mayoría de los pacientes veterinarios mueren (nueva parada) o son sacrificados. La atención posterior a una parada cardíaca es esencial para hacer frente a las consecuencias de la hipoxia, hipoperfusión y reperfusión globales.
Es esencial el monitoreo riguroso del animal después de la CPA y el RCE, ya que las anomalías importantes pueden requerir un tratamiento intensivo. Estas anomalías pueden ser una lesión isquémica en curso, isquemia neurológica, disfunción miocárdica, lesión por isquemia-reperfusión y cualquier patología subyacente que haya derivado en el CPA.
Parámetros como el ECG, la presión arterial, el estado neurológico, la pulsioximetría, el ETCO2 y los gases sanguíneos venosos deben controlarse exhaustivamente.
Con el metabolismo anaeróbico (suministro deficiente de oxígeno) que se produce durante el choque y la parada cardiopulmonar, las concentraciones de lactato en sangre aumentan drásticamente (concentración normal de lactato <2 mmol/l) y la saturación de oxígeno venoso central o mixto (ScvO2) puede disminuir (<70 mmHg). Con la RCE, ambas medidas deberían mejorar con una intervención adecuada.
La temperatura corporal, la glucosa y el hematocrito / los sólidos totales proporcionan información adicional.
Es frecuente que se produzca otro paro, y los pacientes podrían estar hipoventilando constantemente o tener una perfusión deficiente debido a los esfuerzos de reanimación y la patología subyacente. El soporte ventilatorio por medio de respiraciones de presión positiva intermitentes manuales o mecánicas es necesario para los pacientes que no ventilan adecuadamente. Un objetivo de una ETCO2 normal (35-45 mmHg) es un buen primer paso; el CO2 arterial normal (PaCO2: perro 32-34 mmHg, gato 26-36 mmHg) es una forma alternativa de controlar la ventilación.
La hiperventilación puede ocurrir debido a la hiperventilación manual o en un paciente que respira espontáneamente debido a la hipoxia, la acidosis metabólica, el dolor, la ansiedad u otra enfermedad metabólica, y debe evitarse porque puede provocar vasoconstricción (disminución del flujo sanguíneo) al cerebro y otros tejidos.
La hipoventilación puede ocurrir debido a una lesión cerebral, obstrucción de las vías respiratorias, mala posición del paciente o administración de sedantes/analgésicos, y puede provocar hipoxia, acidosis y vasodilatación, que luego pueden conducir a hipotensión. La hipoventilación debe tratarse asegurando una vía respiratoria despejada, colocando al paciente en decúbito esternal, revirtiendo los medicamentos sedantes/analgésicos o, finalmente, intubando y ventilando manualmente al paciente.
También se debe abordar la hipoxia, sin embargo, es mejor ajustar la dosis de oxígeno para lograr una SpO2 del 94-98 % (PaO2 de 80-100 mmHg) en lugar de mantener al paciente con oxígeno al 100 %, lo que puede empeorar la lesión neuronal debido a la isquemia-reperfusión (vea el tratamiento con oxígeno en los trastornosrespiratorios).
La presión arterial puede descender durante el período posterior al paro, ya que los fármacos de RCP se metabolizan y se producen las consecuencias de la hipoperfusión sistémica, por lo que la evaluación y optimización del sistema cardiovascular es fundamental. La presión arterial depende del gasto cardíaco (que, a su vez, depende de la frecuencia cardíaca, la precarga, la poscarga y el volumen sistólico), así como de la resistencia vascular sistémica.
El objetivo es mantener una presión arterial de 80-100 mmHg (media) o>100 mmHg (sistólica). La hipotensión (una presión arterial por debajo de nuestros objetivos) es el resultado más común de la hipovolemia, la vasodilatación sistémica o la mala contractilidad cardíaca.
La hipovolemia se puede evaluar con presiones venosas centrales, examen ecográfico del corazón (cavidades vacías), el índice de colapsabilidad de la vena cava caudal o conociendo la causa subyacente del paro; la hipovolemia se aborda con rehidratación.
No se recomienda el uso rutinario de grandes volúmenes de líquidos y debe evitarse en animales con insuficiencia cardiaca congestiva. Es importante utilizar los criterios de valoración de la rehidratación durante la atención posterior al CPA para normalizar el contenido venoso de oxígeno, la concentración de lactato, la presión arterial, la presión venosa central, el hematocrito y la saturación de oxígeno (consulte Fluidoterapia en animales). La vasodilatación sistémica se produce en pacientes con hipovolemia pero con hipotensión persistente. Esta vasodilatación se trata con infusiones de vasopresores como la norepinefrina y la vasopresina (la epinefrina, la dopamina y la fenilefrina son selecciones alternativas).
Por último, una contractilidad cardíaca deficiente puede conducir a una hipoxia continua. Por lo general, esto se evalúa mejor con ecocardiografía (subjetiva para los veterinarios sin experiencia, objetiva para los veterinarios experimentados) y se trata con inotrópicos positivos como la dobutamina para mantener el gasto cardíaco.
La hipertensión es menos común y puede ser neuroprotectora. Puede ocurrir debido al dolor, la ansiedad o la administración de vasopresores, lo que debe estimular al médico a disminuir gradualmente los vasopresores. Se justifica una observación rigurosa, y los antihipertensivos rara vez están indicados y solo se administran para disminuir la presión sistólica a <200 mmHg.
La neuroprotección es otra parte esencial de la atención posterior a la reanimación. Varios mecanismos patológicos pueden conducir al edema neuronal, lo que resulta en un aumento de la presión intracraneal. Aunque existen mecanismos compensatorios, una presión intracraneal considerablemente elevada puede provocar una disminución del flujo sanguíneo cerebral y provocar hernias.
A menudo se recomiendan medicamentos para ayudar a disminuir el edema cerebral, como el manitol (0,5 g/kg, IV o por vía intraósea durante 20 minutos) o la solución salina hipertónica (NaCl al 7 %: perros, 4 mL/kg; gatos, 2 mL/kg, IV durante 20 minutos). Es importante asegurarse de que la ventilación sea adecuada.
No se ha descrito bien que la hipotermia (gestión dirigida de la temperatura) tenga un mejor resultado en pacientes veterinarios con PCP; sin embargo, se recomienda de forma rutinaria el recalentamiento lento (<1 °C por hora) con calentamiento pasivo y evitar la hipertermia.
Se recomienda encarecidamente la profilaxis de las crisis si se producen convulsiones con una benzodiacepina (por ejemplo, midazolam, 0,1-0,3 mg/kg, IV) o con levetiracetam (30-50 mg/kg, IV).
Los animales con RCP a tórax abierto requerirán el control de la hemorragia, el lavado pleural, la colocación de un tubo de toracostomía, antimicrobianos perioperatorios y el cierre de la cavidad torácica. Los analgésicos pueden usarse con precaución a medida que el paciente se vuelve más estable.
La investigación y el tratamiento de la afección subyacente que provocó la PCP es esencial para ayudar a evitar la recidiva. Los pacientes con enfermedad aguda, reversible o que sufren un paro causado por la anestesia tienen un mejor pronóstico.
Si se utilizó atropina durante la RCP, las pupilas dilatadas no deben utilizarse necesariamente como indicador pronóstico.
Conceptos clave
El inicio de la RCP con soporte vital básico de alta calidad debe producirse sin demora cuando se produce una parada cardiopulmonar.
El soporte vital avanzado consiste en la reversión de los medicamentos administrados (si corresponde), el uso del ECG para identificar los ritmos que se deben tratar con medicamentos o la desfibrilación y el monitoreo del ETCO2 para evaluar la calidad del SVB.
Existen varias indicaciones para la RCP a tórax abierto, incluida una cirugía torácica o abdominal reciente, una enfermedad pleural o pericárdica, un traumatismo o patología de la pared torácica y una hernia diafragmática.
La atención posterior a una parada cardíaca para un paciente con retorno de la circulación espontánea incluye la optimización de la oxigenación, la ventilación, el estado de electrólitos y ácido-base, la neuroprotección, el tratamiento de las convulsiones, el tratamiento de la enfermedad subyacente y el monitoreo estrecho.
Para más información
2024 algorithms and drug charts. RECOVER Initiative.
CPR record sheet. RECOVER Initiative.
McIntyre RL, Hopper K, Epstein SE. Assessment of cardiopulmonary resuscitation in 121 dogs and 30 cats at a university teaching hospital (2009-2012). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2014;24(6):693-704.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre la atención de urgencia para perros y gatos y la atención de urgencia para caballos.
Referencias
Burkitt-Creedon JM, Boller M, Fletcher DJ, et al. 2024 RECOVER guidelines: updated treatment recommendations for CPR in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2024;34(S1):1-123.
