La osteodistrofia fibrosa es una enfermedad del metabolismo óseo causada por la producción excesiva de hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo puede tener diferentes etiologías, todas ellas conducen a una desmineralización excesiva del tejido óseo, con la consiguiente hinchazón fibrosa, deformidades y fracturas óseas:
La enfermedad de las glándulas paratiroides con producción excesiva de PTH conduce al hiperparatiroidismo primario.
La enfermedad renal crónica, que a menudo se asocia con desequilibrios minerales como la hiperfosfatemia, conduce a un hiperparatiroidismo compensatorio, también denominado hiperparatiroidismo secundario renal.
Las deficiencias de nutrientes con calcio inadecuado y/o fósforo excesivo pueden causar hiperparatiroidismo nutricional secundario.
Hiperparatiroidismo primario
En el hiperparatiroidismo primario, la producción excesiva de hormona paratiroidea es causada por una lesión funcional en una o más de las glándulas paratiroides.
Los circuitos reguladores normales que involucran la secreción de PTH y responden a cambios en la concentración de calcio ionizado en sangre se alteran debido a la secreción descontrolada de PTH de las glándulas paratiroides. La secreción excesiva de PTH continúa a pesar del aumento de las concentraciones de calcio en sangre.
El hiperparatiroidismo primario se encuentra con poca frecuencia en perros de edad avanzada, y no parece ser una secuela del hiperparatiroidismo secundario renal.
La PTH actúa inicialmente sobre las células de los túbulos renales para fomentar la excreción de fósforo y la retención de calcio. El aumento prolongado de la secreción de PTH acelera la resorción ósea osteocítica y osteoclástica. El mineral se elimina del esqueleto y se reemplaza por tejido conectivo fibroso inmaduro.
La osteodistrofia fibrosa es generalizada en todo el esqueleto, pero se acentúa en áreas locales, como el hueso esponjoso del cráneo. El aumento de los niveles de PTH también inhibe la reabsorción tubular renal de fósforo. Dado que la PTH estimula la actividad de los osteoclastos, lo que provoca una liberación de fósforo desde el hueso, la concentración de fósforo en sangre está solo levemente disminuida o incluso normal.
La lesión de la glándula paratiroides, que causa el hiperparatiroidismo primario en los perros, suele ser un adenoma (ocasionalmente un carcinoma) compuesto por células principales activas. Por lo general, los adenomas son únicos, de color marrón rojizo claro y se encuentran en la región cervical, cerca de la glándula tiroides.
Hallazgos clínicos del hiperparatiroidismo primario
En el hiperparatiroidismo primario, la cojera sigue a una resorción ósea osteoclástica grave, y las fracturas de huesos largos ocurren después de un traumatismo físico menor. Las fracturas por compresión de cuerpos vertebrales debilitados pueden ejercer presión sobre la médula espinal y los nervios que da lugar a una disfunción motora y sensorial.
Se ha notificado en perros hiperostosis facial con obliteración parcial de la cavidad nasal (por hueso tejido poco mineralizado y tejido conectivo fibroso altamente vascular) y pérdida o aflojamiento de dientes. Como resultado, los animales afectados podrían ser incapaces de cerrar la boca correctamente y podrían desarrollar úlceras gingivales.
Los maxilares y las ramas de las mandíbulas en animales con hiperparatiroidismo primario a menudo se engrosan de forma irregular por el exceso de hueso tejido. Los huesos del cráneo están marcadamente adelgazados por el aumento de la reabsorción y, en las radiografías, muestran un aspecto característico de «apolillado». En casos avanzados, la mandíbula se puede torcer suavemente debido a la pérdida de osteoide y a la osteodistrofia fibrosa grave, de ahí el nombre de «síndrome de mandíbula de goma».
Se ha descrito hiperplasia paratiroidea primaria congénita en crías de pastor alemán. La afección se asocia con hipercalcemia, hipofosfatemia, aumento de la PTH inmunoreactiva y aumento de la excreción fraccionada de fósforo inorgánico en la orina. Los signos clínicos incluyen retraso en el crecimiento, debilidad, poliuria/polidipsia y disminución difusa de la densidad ósea. La infusión IV de calcio no logra suprimir la secreción autónoma de PTH por la hiperplasia difusa de las células principales en todas las glándulas paratiroides. La enfermedad se hereda como un defecto autosómico recesivo.
Lesiones del hiperparatiroidismo primario
La demostración histológica de un borde de tejido normal y una cápsula fibrosa parcial a completa en una paratiroides agrandada sugiere un adenoma en lugar de una hiperplasia focal. Los carcinomas de células principales tienden a ser más grandes que los adenomas y se fijan a los tejidos subyacentes debido a la infiltración local de células neoplásicas. En perros pastores alemanes con hiperparatiroidismo primario genético, las lesiones incluyen hiperplasia nodular de las células C tiroideas y mineralización generalizada de los pulmones, los riñones y la mucosa gástrica.
Diagnóstico del hiperparatiroidismo primario
Ecografía para detectar cambios en la glándula paratiroides
Pruebas bioquímicas séricas para medir las concentraciones de calcio y biomarcadores óseos
Medición de la concentración sérica o plasmática de PTH
Aunque otros hallazgos de laboratorio pueden variar en los casos de hiperparatiroidismo primario, la hipercalcemia es constante y es el resultado de la liberación acelerada de calcio del hueso.
La concentración de calcio en sangre en perros sanos es de, aproximadamente, 10 ± 1 mg/dl, en función de la edad y la dieta del animal, y del método de ensayo. Los valores de calcio sérico que están constantemente >12 mg/dl indican hipercalcemia. Los perros con hiperparatiroidismo primario suelen tener una concentración sérica de calcio de ≥de 12 a 20 mg/dl. La concentración de fósforo en la sangre es baja o se encuentra en el intervalo bajo-normal (≤4 mg/dl).
La excreción urinaria de fósforo y, a menudo, de calcio aumenta en el hiperparatiroidismo primario y puede provocar nefrocalcinosis y urolitiasis. La aceleración del metabolismo de la matriz ósea se refleja en un aumento de la excreción urinaria de hidroxiprolina y otros biomarcadores óseos. La actividad de la fosfatasa alcalina sérica podría incrementarse en animales con enfermedad ósea manifiesta.
La demostración del aumento de los niveles de PTH mediante un ensayo específico de la especie en un perro adulto a anciano con hipercalcemia, hipofosfatemia y evidencia de enfermedad ósea generalizada respalda de manera concluyente un diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. La PTH puede medirse mediante radioinmunoensayos sensibles o ensayos inmunorradiométricos.
El ensayo de PTH intacta o los ensayos de doble sitio pueden realizarse con suero (preferido) o con plasma separado y congelado (a -70 °C en tubos de vidrio o de plástico) lo antes posible después de la recolección. Con este método, las concentraciones circulantes de PTH en la mayoría de los animales se acercan a los 20 pg/ml (en perros, 20 ± 5 pg/ml; en gatos, 17 ± 2 pg/ml), y las concentraciones en primates no humanos son levemente más bajas (los valores normales también varían entre laboratorios).
Los ensayos de PTH que utilizan anticuerpos generados contra el extremo carboxiterminal de la molécula humana suelen producir resultados menos uniformes en animales.
Pros y contras
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Los diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes:
otras causas de hipercalcemia, como la intoxicación por vitamina D (sobredosis)
neoplasia maligna con metástasis ósea
hipercalcemia humoral maligna
La hipercalcemia asociada con hipervitaminosis D podría ser tan alta como en el hiperparatiroidismo primario; sin embargo, se acompaña de diversos grados de hiperfosfatemia y actividad normal de la fosfatasa alcalina sérica, y los biomarcadores óseos generalmente no están elevados. A diferencia del hiperparatiroidismo primario, en la hipervitaminosis D la enfermedad esquelética suele estar ausente, ya que el aumento de las concentraciones de calcio y fósforo en sangre se deriva principalmente del aumento de la absorción intestinal más que de la resorción ósea.
La neoplasia maligna puede causar hipercalcemia moderada e hipercalciuria, mientras que las concentraciones séricas de fósforo suelen ser normales o solo ligeramente elevadas. Esta «hipercalcemia por neoplasia maligna» se ha atribuido a la síntesis de proteínas relacionadas con la PTH (PTHrP) por parte de muchas células cancerosas. La PTHrP tiene un efecto endocrino similar al de la PTH, con la excepción de que carece del efecto estimulante sobre la activación de la vitamina D. Por lo tanto, el efecto hipercalcémico de la PTHrP se atribuye principalmente al aumento de la actividad osteoclástica más que a una mayor absorción intestinal que requeriría la activación de la vitamina D3.
Pros y contras
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La hipercalcemia también puede asociarse con lesiones osteolíticas multifocales relacionadas con émbolos sépticos, inmovilización completa, osteosarcoma, hipoadrenocorticismo (enfermedad similar a la de Addison), hipocalcitoninismo debido a una lesión tiroidea destructiva, enfermedad renal crónica, hemoconcentración o hiperproteinemia. La hipercalcemia se detecta en ocasiones en animales deshidratados, pero suele ser leve. Se atribuye a contracción del volumen de líquidos, que causa hiperproteinemia y aumento de las concentraciones de calcio ionizado y no ionizado; se resuelve rápidamente tras la fluidoterapia.
Tratamiento del hiperparatiroidismo primario
Ablación o extirpación quirúrgica de tejido glandular alterado
El tratamiento del hiperparatiroidismo primario consiste en la ablación o extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides anormales. La ablación con calor por radiofrecuencia se puede realizar cuando se puede identificar mediante ecografía el tejido anormal de la glándula paratiroides. Para este procedimiento, se introduce un catéter delgado bajo guía ecográfica en el tejido anormal. A continuación, se aplica calor por radiofrecuencia al estilete del catéter hasta que los cambios en la morfología del tejido se hacen evidentes ecográficamente.
La ablación química se realiza introduciendo una aguja fina en el tejido glandular claramente anormal, bajo guía ecográfica, y luego inyectando etanol al 96 % hasta que todo el tejido se observe infiltrado en la ecografía.
Para la extirpación quirúrgica, se debe intentar identificar las cuatro glándulas paratiroides antes de extirpar cualquier tejido. Los adenomas únicos o múltiples deben extirparse en su totalidad. Si todas las glándulas paratiroides identificables en la región cervical parecen tener un tamaño normal o menor y el diagnóstico es razonablemente seguro, podría ser necesaria la exploración quirúrgica del tórax, cerca de la base del corazón, para localizar el tumor paratiroideo.
La extirpación o ablación de la lesión paratiroidea funcional produce una rápida disminución de las concentraciones circulantes de PTH, debido a que la semivida de la PTH en plasma es <15 minutos. Debido a que las concentraciones plasmáticas de calcio, en animales con enfermedad ósea manifiesta, pueden disminuir rápidamente y estar por debajo de lo normal dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la cirugía, deben monitorearse con frecuencia.
La hipocalcemia posoperatoria (≤6 mg/dl) puede deberse a lo siguiente:
disminución de la actividad secretora de las células principales como resultado de la supresión por hipercalcemia crónica o de una lesión del tejido paratiroideo restante durante la cirugía;
disminución abrupta de la resorción ósea como resultado de la disminución de los niveles de PTH;
mineralización acelerada de la matriz osteoide formada por osteoblastos hiperplásicos (conocida como «síndrome del hueso hambriento»), que antes se prevenía con el aumento de los niveles de PTH.
La infusión de gluconato de calcio para mantener la concentración sérica de calcio entre 7,5 y 9 mg/dl, junto con la alimentación con dietas altas en calcio y el aporte de suplementos de vitamina D, corrige esta grave complicación posoperatoria.
Si la hipercalcemia persiste durante ≥1 semana después de la cirugía o reaparece tras una mejoría inicial, se debe sospechar un segundo adenoma o metástasis de un carcinoma.
Hiperparatiroidismo renal secundario
El hiperparatiroidismo renal secundario es una complicación de la insuficiencia renal crónica caracterizada por un aumento de los niveles endógenos de la hormona paratiroidea. Es más común que el hiperparatiroidismo primario. El hiperparatiroidismo renal secundario ocurre es frecuente en perros, ocasional en gatos y poco frecuente en otras especies.
En el caso de la enfermedad renal progresiva, se desarrolla hiperfosfatemia sérica a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular. La hiperfosfatemia conduce a concentraciones séricas más bajas de calcio ionizado, ya que la baja solubilidad del fósforo en plasma da lugar a la formación de complejos de fosfato con calcio ionizado.
La concentración de vitamina D3 activada disminuye simultáneamente, presumiblemente por efecto del factor de crecimiento de los fibroblastos 23 (FGF-23). La síntesis ósea de este compuesto de fosfatonina se regula al alza en respuesta a la hiperfosfatemia y dificulta la activación renal de la vitamina D3.
La disminución de las concentraciones de calcio ionizado y calcitriol desencadenan la secreción de PTH por parte de las glándulas paratiroides, y las bajas concentraciones de calcitriol perjudican el mecanismo de retroalimentación negativa del calcitriol sobre la secreción de PTH. A medida que la tasa de filtración glomerular disminuye con el avance de la enfermedad renal, las concentraciones de PTH aumentan progresivamente, lo que da lugar a los signos clínicos de hiperparatiroidismo renal secundario.
Hallazgos clínicos del hiperparatiroidismo renal secundario
Los signos clínicos predominantes de insuficiencia renal (vómitos, deshidratación, polidipsia/poliuria y depresión) suelen estar presentes en los casos de hiperparatiroidismo secundario renal. Las lesiones esqueléticas van desde cambios de poca importancia, con la enfermedad renal precoz (o leve), hasta osteodistrofia fibrosa grave por insuficiencia renal avanzada. El volumen de hueso afectado suele ser normal (isostático), especialmente en los perros mayores debido al inicio lento de la insuficiencia renal y una menor actividad metabólica de los huesos.
Las lesiones óseas hiperostóticas, como la hinchazón facial, pueden ocurrir en perros más jóvenes, en los que el depósito de osteoides no mineralizados por osteoblastos hiperplásicos y la producción de tejido conectivo fibroso exceden la tasa de resorción ósea.
La afectación esquelética en el hiperparatiroidismo renal secundario es generalizada, pero no uniforme. Las lesiones se desarrollan más pronto y avanzan más en ciertas regiones, como en los huesos esponjosos del cráneo. La reabsorción del hueso alveolar ocurre de forma temprana y da lugar a dientes móviles, que pueden desprenderse fácilmente e interferir en la masticación.
Como resultado de la reabsorción acelerada del hueso esponjoso del maxilar y la mandíbula, los huesos se ablandan y se vuelven flexibles («síndrome de la mandíbula de goma»), y las mandíbulas no se cierran correctamente, lo que a menudo provoca babeo y protrusión de la lengua.
Los huesos largos están afectados de modo menos llamativo. La cojera, la rigidez de la marcha y las fracturas, después de un traumatismo menor, pueden ser el resultado de un aumento de la resorción ósea.
Lesiones de hiperparatiroidismo renal secundario
Todas las glándulas paratiroides están agrandadas en el hiperparatiroidismo renal secundario, en un primer momento debido a la hipertrofia de las células principales y posteriormente debido a la hiperplasia compensatoria. La concentración de PTH en sangre periférica suele superar a la del hiperparatiroidismo primario.
Cambios como osteoclastosis, fibrosis medular y una mayor cantidad de osteoide inmaduro pueden evidenciarse histológicamente. La hipercalcemia grave, la hiperfosfatemia y las altas concentraciones de PTH que se presentan en los casos avanzados de hiperparatiroidismo renal secundario pueden causar osteosclerosis.
Diagnóstico del hiperparatiroidismo renal secundario
Análisis bioquímicos séricos
Radioinmunoensayo específico de la especie para la determinación de la concentración sérica de PTH
El diagnóstico de hiperparatiroidismo renal secundario se basa en anomalías de laboratorio compatibles con insuficiencia renal, acompañadas de un aumento en la concentración sérica de PTH. El radioinmunoensayo de la PTH, que debe ser específico de especie, está disponible comercialmente para la mayoría de las especies de animales de compañía y caballos.
Los ensayos que miden fragmentos de la molécula de PTH no deben usarse en el diagnóstico del hiperparatiroidismo renal secundario, ya que la concentración de metabolitos de PTH biológicamente inactivos aumenta con la insuficiencia renal.
Pros y contras
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Tratamiento del hiperparatiroidismo renal secundario
Dietas restringidas en fósforo
Quelantes orales de fosfato
Suplementación oral con calcitriol
Las opciones de tratamiento para el hiperparatiroidismo renal secundario incluyen la modificación de la dieta, la administración de calcitriol (el metabolito bioactivo de la vitamina D3), en combinación con la administración oral de quelantes de fosfato, y el tratamiento de la enfermedad renal subyacente.
Existen piensos veterinarios bajos en fósforo. El calcitriol oral (1,5-3,5 ng/kg, cada 24 horas) ha revertido el hiperparatiroidismo debido a la insuficiencia renal crónica (1); sin embargo, el tratamiento con calcitriol está contraindicado con hiperfosfatemia o hipercalcemia, ya que aumenta la reabsorción intestinal de ambos minerales, lo que aumenta el riesgo de deposición de fosfato de calcio en tejidos blandos y vasos sanguíneos. (Se necesita una especial formulación del calcitriol, porque las dosis comerciales recomendadas actualmente son mucho mayores que las que se requieren clínicamente).
Los quelantes de fósforo de la dieta se usan para disminuir la cantidad de fósforo disponible para su absorción en los intestinos y deben administrarse con las comidas. Esta terapia es especialmente importante durante la suplementación de calcitriol porque el calcitriol incrementa la absorción del fósforo y del calcio.
Pronóstico del hiperparatiroidismo renal secundario
Si no se trata, el hiperparatiroidismo renal secundario provoca hipertrofia irreversible de las glándulas paratiroides, una afección también conocida como hiperparatiroidismo terciario. En esta etapa, el hiperparatiroidismo deja de responder al tratamiento y requiere la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides hipertróficas.
Hiperparatiroidismo nutricional secundario
El hiperparatiroidismo nutricional secundario es el resultado de un desequilibrio persistente del suministro de calcio y fósforo en la dieta. Las deficiencias persistentes de calcio en la dieta y/o el aporte excesivo de fósforo pueden provocar una disminución del calcio plasmático y un aumento de las concentraciones plasmáticas de fósforo, lo que desencadena una mayor secreción de la hormona paratiroidea e hiperplasia de las glándulas paratiroides.
La deficiencia de vitamina D también puede hacer que disminuyan las concentraciones plasmáticas de calcio y, hasta cierto punto, las concentraciones plasmáticas de fósforo, lo que también induce un aumento de la secreción de PTH. Sin embargo, la hipovitaminosis D no es necesariamente causada por un suministro insuficiente en la dieta. En muchos casos, la causa subyacente de la hipovitaminosis D es la alteración de la conversión del calcidiol, la forma inactiva de la vitamina D3.
La activación de la vitamina D3 se ve obstaculizada por un contenido excesivo de fósforo en la dieta (un efecto del aumento de la secreción de FGF-23) o por la enfermedad renal crónica (hiperparatiroidismo renal secundario). El hiperparatiroidismo resultante restablece las concentraciones normales de calcio en la sangre, ya que estimula la movilización del calcio de los huesos y aumenta la excreción de fósforo renal. La desmineralización persistente del hueso conduce a la osteodistrofia fibrosa.
Se ha descrito hiperparatiroidismo nutricional secundario en varias especies animales; sin embargo, es más prevalente en los équidos. Los caballos que se alimentan con dietas con calcio inadecuado o fósforo excesivo, o con una relación calcio:fósforo de ≤1:3, son propensos a desarrollar la afección (2).
El consumo de grandes cantidades de plantas ricas en oxalato también puede causar hiperparatiroidismo nutricional secundario. Los oxalatos se unen al calcio de la dieta, disminuyendo así su disponibilidad. Los caballos afectados desarrollan osteodistrofia fibrosa (consulte Osteomalacia). Los cachorros de razas de perros grandes son susceptibles debido a sus necesidades de calcio, especialmente cuando se alimentan con una dieta de carne cruda y deshuesada.
Hallazgos clínicos del hiperparatiroidismo nutricional secundario
Los signos clínicos observados con el hiperparatiroidismo nutricional secundario se relacionan principalmente con la desmineralización ósea en curso. Las deformidades óseas y la epifisitis se producen especialmente en animales jóvenes y en crecimiento. Los animales afectados pueden mostrar dolor, falta de desarrollo, renuencia a caminar o cojera intermitente o migratoria. La deformación del cráneo, con hinchazón simétrica del hueso facial, es bien conocida en los caballos. La afectación de los dientes puede provocar problemas masticatorios, anorexia y pérdida de la condición corporal.
Los signos neurológicos, como el dolor, la ataxia o la paresia, se han asociado con fracturas vertebrales con el consiguiente traumatismo de la médula espinal o compresión del tejido nervioso por tumefacción ósea. El hiperparatiroidismo nutricional secundario que se asocia con la hipocalcemia aguda puede conducir a un aumento de la excitabilidad nerviosa con espasmos musculares o tetania.
Diagnóstico del hiperparatiroidismo nutricional secundario
Análisis de la dieta
Concentración elevada de PTH
Excreción fraccionada urinaria de calcio y fósforo
Los resultados de los análisis bioquímicos en sangre pueden variar en los casos de hiperparatiroidismo nutricional secundario. Los hallazgos más constantes son concentraciones de fósforo en sangre de leves a moderadamente elevadas, con una concentración de PTH marcadamente elevada. Los niveles de calcio en sangre pueden estar disminuidos o dentro del rango normal debido al aumento de la degradación ósea.
La actividad de la fosfatasa alcalina y de otros biomarcadores óseos suele estar aumentada. En el análisis de orina, se observa una disminución de la excreción fraccionada de calcio y un marcado aumento de la excreción fraccionada de fósforo.
Siempre que sea posible, se debe evaluar la dieta para determinar el contenido de calcio, fósforo y vitamina D, así como la presencia de compuestos que se fijan al calcio, como oxalatos o zeolitas.
Tratamiento del hiperparatiroidismo nutricional secundario
Corrección de la dieta
Suplementación con calcio
El tratamiento del hiperparatiroidismo nutricional secundario consiste en ajustar el contenido de calcio, fósforo y vitamina D de la dieta a las recomendaciones actuales para la especie y el grupo de edad en particular. El calcio se puede complementar en la dieta en forma de piedra caliza molida.
Debe restringirse el acceso de los caballos a las plantas que contengan grandes cantidades de oxalatos.
El uso de AINE es recomendable para controlar el dolor.
Pronóstico del hiperparatiroidismo nutricional secundario
Es posible la recuperación completa del hiperparatiroidismo nutricional secundario; sin embargo, en etapas avanzadas de la enfermedad, la recuperación podría tardar varios meses y las deformidades óseas podrían no resolverse por completo. La recuperación completa también es poco probable con un traumatismo nervioso o de la médula espinal causado por fracturas vertebrales curadas.
Conceptos clave
La osteodistrofia fibrosa es una enfermedad crónica de los huesos que derivada de una síntesis excesiva de hormona paratiroidea.
Las etiologías más comunes de la secreción excesiva de PTH son el hiperparatiroidismo primario (atribuible a la disfunción de las glándulas paratiroides), la enfermedad renal crónica, que conduce a hiperparatiroidismo renal secundario, y el hiperparatiroidismo nutricional secundario.
La osteodistrofia fibrosa se caracteriza por la desmineralización ósea asociada a inflamación fibrosa, deformidades y fracturas de los huesos.
Para más información
Toribio RE. Disorders of calcium and phosphate metabolism in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 2011;27(1):129-147.
También vea el contenido para propietarios de mascotas sobre los trastornos asociados con el calcio, el fósforo y la vitamina D en perros y gatos.
Referencias
Zafalon RVA, Ruberti B, Rentas MF, et al. The role of vitamin D in small animal bone metabolism. Metabolites. 2020;10(12):496. doi:10.3390/metabo10120496
Toribio RE. Disorders of calcium and phosphate metabolism in horses. Vet Clin North Am Equine Pract. 2011;27(1):129-147. doi:10.1016/j.cveq.2010.12.010
