Los tumores mamarios son uno de los tipos más comunes de cáncer felino y son especialmente frecuentes en gatas intactas. La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección; sin embargo, el papel de la quimioterapia posquirúrgica sigue siendo controvertido. El pronóstico depende en gran medida de la estadificación clínica, que se recomienda antes de iniciar el tratamiento.
Etiología de los tumores mamarios en gatas
Aproximadamente el 80 %-90 % de los tumores mamarios en gatas son malignos (1) mientras que en las perras, el porcentaje de tumores mamarios benignos es mucho más alto (alrededor del 50 %) (2). La mayoría de los tumores mamarios en gatas son tumores epiteliales malignos (es decir, carcinomas), siendo los subtipos más comunes los carcinomas tubulares simples, los carcinomas tubulopapilares y los carcinomas sólidos (3).
Al igual que las perras, las gatas expuestas a hormonas ováricas tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores mamarios. El efecto protector de la ovariohisterectomía disminuye rápidamente a medida que las gatas envejecen, y la esterilización no tiene ningún beneficio después de los 2 años de edad. Sin embargo, las gatas esterilizadas antes de los 6 meses tienen un 91 % menos de riesgo de desarrollar tumores mamarios; las esterilizadas antes de los 12 meses tienen un 86% menos de riesgo (4). La administración de progestágenos exógenos también puede conducir al desarrollo de tumores mamarios tanto en gatos machos como hembras. (5, 6).
Perlas y trampas
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La edad y la raza también se han identificado como posibles factores de riesgo para el desarrollo de tumores mamarios, con una representación excesiva de gatas de edad avanzada y de raza pura (1, 7,8).
Hallazgos clínicos de los tumores mamarios en gatas
Las gatas tienen 4 pares de glándulas mamarias, y algunos informes sugieren que los tumores mamarios afectan con más frecuencia a las glándulas mamarias caudales, aunque esto no se ha establecido de forma definitiva (8). No es infrecuente que las gatas desarrollen múltiples tumores mamarios, por lo que deben palparse cuidadosamente todas las glándulas mamarias en gatas con masas mamarias o con antecedentes de tumores mamarios (9).
Las masas mamarias se localizan en los tejidos subcutáneos dentro o alrededor de las glándulas mamarias. Los tumores mamarios suelen ser firmes y de tamaño variable, desde nódulos móviles muy pequeños hasta masas fijas ulceradas de mayor tamaño. Los ganglios linfáticos locales/centinelas (que suelen ser los axilares y los inguinales, según la localización de la masa mamaria primaria) pueden estar aumentados de tamaño (10).
Los ganglios linfáticos ligeramente agrandados o de tamaño normal, que a menudo no son palpables en las gatas, no descartan la enfermedad metastásica. Por lo demás, los gatos pueden ser clínicamente normales incluso con la enfermedad avanzada, y casi el 50 % de las gatas con metástasis a distancia de tumores mamarios no muestran signos clínicos de enfermedad (11).
Diagnóstico de los tumores mamarios en gatas
Evaluación citológica
Examen histológico
Tras la detección de una masa mamaria, la evaluación citológica puede proporcionar un diagnóstico provisional, aunque se requiere una evaluación histológica para el diagnóstico definitivo. Los aspirados con aguja fina para pruebas citológicas son más baratos y menos invasivos, y conllevan menos morbilidad que una biopsia; dependiendo del paciente, pueden recogerse sin sedación. La citología suele ser suficiente para confirmar la línea celular y determinar si una masa es neoplásica; sin embargo, la citología puede ser insuficiente para determinar si una lesión neoplásica es benigna o maligna. Dado que la mayoría de los tumores mamarios felinos son malignos y es probable que se recomiende la cirugía, determinar si la masa es maligna en el preoperatorio suele ser menos importante.
Las gatas intactas también pueden presentar agrandamiento mamario o masas secundarias a hiperplasia mamaria, que suelen resolverse con ovariohisterectomía.
Una vez que se dispone de los resultados histológicos, los carcinomas mamarios felinos pueden clasificarse de forma similar a los carcinomas mamarios caninos utilizando el sistema de clasificación de Elston y Ellis basado en la diferenciación tisular, el pleomorfismo nuclear y el recuento mitótico (12). Un mayor grado tumoral se asocia con un peor pronóstico, y las gatas diagnosticadas con carcinomas mamarios de grado III muestran una mediana de supervivencia significativamente más corta que las que tienen tumores de grado I (13, 14).
Estadificación
Se recomienda una estadificación completa antes de cualquier tratamiento, dado que la mayoría de los tumores mamarios felinos son malignos y el estadio de la enfermedad influye sustancialmente tanto en el tratamiento como en el pronóstico. Además, la estadificación permite detectar enfermedades concurrentes que podrían influir no solo en el pronóstico, sino también en el grado de tolerancia del tratamiento.
El sistema de estadificación más comúnmente aplicado a las gatas con tumores mamarios es una adaptación del sistema de estadificación de la OMS (15, 16). El estadio también avanza conforme el tamaño del tumor primario pasa de <2 cm (estadio I), a 2–3 cm (estadio II), y a >3 cm (estadio III). Independientemente del tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos también representa la enfermedad en estadio III, y la metástasis a distancia constituye la enfermedad en estadio IV. La evaluación del diámetro del tumor primario es muy útil para establecer el pronóstico, ya que los tumores de mayor tamaño (>3 cm de diámetro) tienen peor pronóstico que los tumores más pequeños.
Estadificación de tumores mamarios felinosa
Estadio | T | N | M |
|---|---|---|---|
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T1, T2 T3 | N1 N0, N1 | M0 M0 |
IV | Cualquier T | Cualquier N | M1 |
Abreviaturas: M = metástasis a distancia; M0 = sin metástasis a distancia; M1 = metástasis a distancia presente; N = compromiso ganglionar; N0 = sin metástasis ganglionar; N1 = metástasis ganglionar presente; T = tamaño del tumor primario: T1, tumor <2 cm; T2, tumor 2–3 cm; T3 = tumor >3 cm. a Adaptado del sistema de estadificación de la Organización Mundial de la Salud. | |||
El proceso de estadificación debería incluir pruebas hematológicas y bioquímicas, así como análisis de orina, porque la mayoría de los gatos con tumores mamarios son ancianos y pueden tener enfermedades concurrentes. Los ganglios linfáticos locales/centinela y los pulmones son los lugares más frecuentes de metástasis, aunque también pueden verse afectados órganos abdominales y otros ganglios linfáticos. Como tal, el diagnóstico por imagen es una parte crucial de la estadificación y debe incluir tanto imágenes torácicas como abdominales (normalmente radiografía torácica o TC y ecografía abdominal).
También deben realizarse aspirados con aguja fina de los ganglios linfáticos locales, ya que los ganglios linfáticos de tamaño normal no excluyen la enfermedad metastásica. Si no se pueden palpar los ganglios linfáticos locales, se puede utilizar la ecografía para dirigir la aspiración con aguja fina.
Tratamiento de los tumores mamarios en gatos
Cirugía
Quimioterapia
Cirugía
La cirugía es el tratamiento de elección para las gatas con tumores mamarios. Además de los evidentes beneficios terapéuticos, la cirugía también permite la recogida de tejido para su examen histológico y la determinación de un diagnóstico definitivo.
Existen múltiples abordajes quirúrgicos; sin embargo, el abordaje quirúrgico parece influir en el pronóstico, y la mastectomía en cadena completa se asocia con un intervalo libre de enfermedad más prolongado que la mastectomía regional (17). Además, la mastectomía bilateral de cadena completa también se ha asociado a un menor riesgo de recurrencia local y metástasis que la mastectomía unilateral de cadena completa. Sin embargo, la mastectomía bilateral de cadena completa realizada durante un único procedimiento puede conllevar una mayor morbilidad que las mastectomías bilaterales por etapas (18).
Quimioterapia
Aunque la cirugía generalmente conduce a un buen control local de la enfermedad, los tumores mamarios felinos son típicamente malignos y sistémicamente agresivos, por lo que la mayoría de los casos no se tratan adecuadamente solo con cirugía. Sin embargo, no hay pruebas definitivas que sugieran que el uso de quimioterapia posquirúrgica mejore el resultado, por lo que la bibliografía sigue sin ser concluyente sobre este tema.
La mayoría de los estudios que evalúan el uso de doxorrubicina complementaria (1 mg/kg, IV, cada 3 semanas, durante un máximo de 5 tratamientos) en el tratamiento de tumores mamarios felinos no han conseguido demostrar un aumento de las tasas de supervivencia con respecto al tratamiento con cirugía sola (19, 20), con unos pocos informes que sugieren un posible beneficio (16, 21). Aunque los datos disponibles no apoyan esta práctica, muchos oncólogos veterinarios recomiendan la quimioterapia posquirúrgica para el tratamiento de gatas con neoplasia mamaria en estadio avanzado (ganglios linfáticos o metástasis a distancia) o con tumores que muestran características histopatológicas de comportamiento biológico agresivo.
En el tratamiento del carcinoma mamario metastásico felino, la administración del inhibidor de la tirosina cinasa toceranib, que tiene efectos antiangiógenos, no se asoció con ninguna diferencia de supervivencia en comparación con el tratamiento con quimioterapia en dosis máxima tolerada o quimioterapia metronómica; sin embargo, este estudio fue retrospectivo y solo incluyó un pequeño número de casos en cada grupo de tratamiento (11). El toceranib tiene un perfil de toxicidad favorable y en general se tolera bien, por lo que es una opción válida en el tratamiento de gatas con carcinoma mamario avanzado.
Pronóstico de los tumores mamarios en gatas
Dada la naturaleza agresiva y el alto potencial metastásico del carcinoma mamario felino, el pronóstico sigue siendo reservado. De los diversos factores pronósticos clínicos que se han identificado, el tamaño del tumor y la metástasis en los ganglios linfáticos, que pueden evaluarse durante la estadificación, son especialmente importantes.
Las tasas de supervivencia se correlacionan de forma inversa con el diámetro tumoral: los gatos con tumores <2 cm presentan una mediana de supervivencia superior a 3 años; con tumores de 2–3 cm, de 2 años; y con tumores > 3 cm, de 6 meses, respectivamente (17). Sin embargo, un estudio alternativo informó de una mediana de supervivencia de 12 meses para las gatas con tumores mamarios >3 cm, en contraste con 21 meses para las que tenían tumores más pequeños. En particular, se observó una amplia gama (3-54 meses) de tiempos de supervivencia entre los gatos con tumores más pequeños, lo que indica factores de influencia adicionales más allá del tamaño del tumor (22).
Hay pruebas consistentes de que la metástasis en los ganglios linfáticos es un factor pronóstico adverso significativo (13, 18). En un estudio, todos los gatos con metástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía desarrollaron enfermedad progresiva en un plazo de 8 meses, lo que pone de relieve el valor predictivo de la metástasis (13). Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, la mastectomía bilateral demostró efectos protectores contra la progresión de la enfermedad, incluso en los casos en los que los ganglios linfáticos locales eran metastásicos, lo que sugiere un impacto positivo del abordaje quirúrgico en el pronóstico (18).
El estadio clínico global, que tiene en cuenta el tamaño del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia, se asocia de forma predecible con el tiempo de supervivencia. Las gatas con enfermedad en estadio IV presentan tiempos medios de supervivencia notablemente cortos, de 44 días (11, 13, 19). Además, la localización de la metástasis influye en el pronóstico de las gatas con adenocarcinoma mamario. Los gatos con metástasis ganglionares, pulmonares y pleurales tienen tiempos medianos de supervivencia progresivamente peores, como se evidenció en un estudio de gatas tratadas con cirugía y doxorrubicina complementaria (21).
Aunque los resultados de los distintos estudios suelen ser contradictorios, otros factores además del estadio clínico, como la edad y la raza, influyen de forma irregular en el pronóstico, y los gatos mayores y de raza pura suelen tener un pronóstico peor que los gatos más jóvenes y los gatos domésticos de pelo corto.
El análisis histopatológico del tejido tumoral, con especial énfasis en el grado tumoral, desempeña un papel crucial en la determinación del pronóstico. Los carcinomas mamarios felinos se clasifican mediante un sistema adaptado del sistema de clasificación de Elston y Ellis, similar al utilizado en perros, que evalúa la diferenciación tisular, el pleomorfismo nuclear y el recuento mitótico (12).
Los resultados de supervivencia varían significativamente en función del grado del tumor. Por ejemplo, las gatas con diagnóstico de carcinoma mamario de grado I tienen una mediana de supervivencia de 36 meses, mientras que las que tienen tumores de grado III tienen una mediana de supervivencia considerablemente más corta, de solo 6 meses (13). Además, las tasas de mortalidad al cabo de un año de los carcinomas mamarios de grado I, II y III son del 0 %, 42,4 % y 100 %, respectivamente (14).
También se ha propuesto un sistema de clasificación alternativo, que integra la invasión vascular en lugar de la formación de túbulos. Este sistema actualizado demuestra relevancia pronóstica, con tiempos medios de supervivencia para gatas con diagnóstico de carcinoma mamario de grado I, II y III registrados como 31, 14 y 8 meses, respectivamente (23).
Conceptos clave
Los tumores mamarios son frecuentes en las gatas intactas.
El estadio clínico influye en el pronóstico de las gatas con tumores mamarios, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoces pueden mejorar el tiempo de supervivencia.
La extirpación posquirúrgica es el tratamiento de elección; el papel de la quimioterapia complementaria no está bien establecido.
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