Trastornos de las proteínas de la coagulación en animales

Deficiencia del factor I (fibrinógeno)

La deficiencia primaria de fibrinógeno se puede dividir en afibrinogenemia, hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia.

Se ha descrito afibrinogenemia congénita en una familia de cabras lecheras Saanen. Rara vez se ha observado en perros y gatos.

Se ha descrito hipofibrinogenemia, acompañada de sangrado intenso, en perros San Bernardo y Vizsla y en un perro mestizo; el tiempo de coagulación activado (TCA), el tiempo activado de tromboplastina parcial (TTPa), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de trombina (TT) eran prolongados.

La disfibrinogenemia se ha descrito en una familia endogámica de Borzois. El TCA, el TTPa, el TP y el TT eran prolongados; sin embargo, se demostró la presencia de fibrinógeno mediante pruebas cuantitativas. Los perros afectados presentaban episodios de hemorragia leve con epistaxis y cojera, pero los traumatismos o las cirugías daban lugar a hemorragias potencialmente mortales. Para detener el sangrado, el mejor tratamiento es la administración i.v. de plasma fresco congelado o crioprecipitado.

Trastornos del factor II (protrombina)

Los trastornos del factor II (protrombina) son poco frecuentes.

Se ha informado que los perros Bóxer tienen concentraciones normales de protrombina de funcionamiento anormal. El defecto se hereda como rasgo autosómico recesivo.

Se ha descrito un trastorno del factor II en Cocker Spaniel Ingleses.

Los signos clínicos en los cachorros afectados (epistaxis y sangrado gingival) disminuyen con la edad, y los adultos presentan hematomas o dermatitis con facilidad. En los cachorros afectados, el TT es normal, pero el TCA, el TTPa y el TP son prolongados.

El tratamiento consiste en una transfusión de plasma fresco congelado o sangre completa fresca, si se necesitan glóbulos rojos.

Deficiencia del factor VII

Se han descrito casos de deficiencia del factor VII en Beagles, Bulldogs ingleses, Malamutes de Alaska, Klee Kais de Alaska, Schnauzers miniatura, Bóxers y perros mestizos.

La deficiencia del factor VII se hereda en un patrón autosómico con dominancia incompleta.

Por lo general, la deficiencia del factor VII no se asocia con hemorragias espontáneas; sin embargo, los perros afectados pueden tener hematomas o sangrado prolongado después de una cirugía. Se ha descrito hemorragia posparto prolongada.

La deficiencia del factor VII generalmente se diagnostica de forma casual cuando se realizan pruebas de coagulación de cribado. El TP es prolongado, mientras que el TTPa y los resultados de otras pruebas son normales.

Deficiencia del factor VIII (hemofilia A)

La deficiencia del factor VIII (hemofilia A) es el trastorno hemorrágico hereditario más común en perros y gatos. También se ha observado en varias razas de caballos, incluidos los Árabes, los Standardbred, los Cuarto de Milla y los purasangres.

Existe un patrón de herencia ligado al cromosoma X, por lo que, por lo general, las hembras son portadoras afectadas de forma asintomática y los machos se ven afectados. En raras ocasiones, en familias con un alto grado de endogamia, la cría de una hembra portadora con un macho afectado puede producir descendencia femenina afectada.

En los cachorros con deficiencia de factor VIII, se produce un sangrado prolongado de los vasos umbilicales después del nacimiento; de la encía durante la erupción dental; y después de cirugías, como el corte de cola, la extracción de espolones o el corte de orejas.

La hemartrosis acompañada de cojera intermitente, formación de hematomas espontáneos y derrames hemorrágicos en cavidades corporales también son hallazgos clínicos comunes en perros con <5 % de la actividad normal del factor VIII. Los animales con un 5 a 10 % de la actividad normal a menudo no sangran espontáneamente, pero presentan un sangrado prolongado después de un traumatismo o una cirugía. Los gatos afectados y, a veces, los perros pequeños pueden presentar un sangrado prolongado después de una cirugía o un traumatismo; sin embargo, rara vez sangran espontáneamente, probablemente debido a su agilidad y peso ligero.

Los animales afectados suelen presentar concentraciones muy bajas de factor VIII (<10 %) y prolongación del TCA y el TTPa. Las concentraciones del factor de Von Willebrand (vWF) son superiores o iguales al valor normal. Los animales portadores tienen concentraciones intermedias de factor VIII (40-60 %), y los resultados de las pruebas de coagulación suelen ser normales. Se debe tener cuidado en el diagnóstico si los animales tienen <6 meses debido a la posible baja producción de factores de coagulación debida a la inmadurez del hígado. Los resultados de las pruebas de coagulación en animales portadores suelen ser normales.

El tratamiento de las diátesis hemorrágicas requiere transfusiones repetidas de crioprecipitado o plasma fresco congelado (10 mL/kg, cada 8-12 horas) hasta que se haya controlado la hemorragia. A menos que el paciente tenga signos clínicos de anemia, es preferible el plasma fresco congelado o el crioprecipitado a la sangre completa debido a la posible sensibilización a los antígenos de los glóbulos rojos con las transfusiones repetidas.

Deficiencia del factor IX (hemofilia B)

La deficiencia del factor IX (hemofilia B) se ha diagnosticado con menor frecuencia que la deficiencia del factor VIII. Se ha observado en varias razas puras de perros, un perro mestizo, una familia de gatos cruzados con Siameses y una familia de gatos British Shorthair. El defecto está ligado al cromosoma X en las hembras portadoras y en los machos afectados; sin embargo, puede haber hembras afectadas en familias estrechamente endogámicas.

Los signos clínicos de la deficiencia del factor IX son similares a los de la deficiencia del factor VIII. Algunos animales no muestran signos hasta que sufren un traumatismo o se someten a una cirugía. El TCA y el TTPa son prolongados. Los animales portadores con un 40 a 60 % de actividad normal del factor IX suelen estar afectados de forma asintomática y los resultados de las pruebas de coagulación son normales.

El tratamiento de la deficiencia del factor IX requiere una transfusión con plasma fresco congelado (10 mL/kg, cada 12 horas) hasta que se resuelva la hemorragia. A menudo, se produce una hemorragia en el abdomen, el tórax o el SNC, o entre los planos de la fascia muscular, que puede pasar desapercibida hasta que se produce una crisis.

Deficiencia del factor X

Se ha registrado deficiencia de factor X en una sola familia de perros Cocker Spaniel Americanos. El patrón de herencia es autosómico dominante con penetrancia variable (1). También se ha reportado deficiencia de factor X en un Chihuahua y un Jack Russell Terrier (2, 3).

Los homocigotos normalmente suelen morir pronto o son mortinatos debido a una hemorragia interna masiva. Los heterocigotos muestran problemas de sangrado de leves a graves.

El TCA, el TTPa y el TP suelen ser prolongados cuando los animales tienen <30 % de actividad normal del factor X.

Se requieren transfusiones con plasma fresco o congelado para controlar la hemorragia.

Deficiencia del factor XI

La deficiencia del factor XI se ha descrito en Kerry Blue Terriers, una hembra de Springer Spaniel inglés, un perro Montaña de los Pirineos, Weimaraners y en el ganado Holstein.

La herencia es autosómica; sin embargo, no se sabe si el gen es dominante o recesivo. Un solo caso en un gato adulto que tenía epistaxis y lupus eritematoso sistémico se atribuyó a un inhibidor circulante del factor XI.

Las deficiencias leves normalmente no suelen detectarse. En las deficiencias graves del factor XI del 30 al 40 % o menos de la actividad normal, puede producirse un sangrado leve y prolongado después de un traumatismo o una cirugía.

Las tendencias hemorrágicas en los pacientes con deficiencia del factor XI no suelen ser inmediatas, sino que se producen entre 3 y 4 días después. El TCA y el TTPa suelen ser prolongados.

Una transfusión con plasma fresco congelado (10 mL/kg, i.v., una vez) es suficiente para detener el sangrado hasta durante 3 días.

Deficiencia del factor XII (factor de Hageman)

En perros, se ha registrado deficiencia de factor XII (factor de Hageman) en Bracos Alemanes de pelo corto, Caniches estándar y una familia de Caniches miniatura; también se reporta habitualmente en gatos. Los animales afectados no presentan signos clínicos de sangrado. Por lo general, esta deficiencia se diagnostica de forma casual cuando las pruebas de detección de coagulación muestran un TTPa prolongado.

Los seres humanos con deficiencia del factor XII no tienen problemas hemorrágicos; sin embargo, muestran una predisposición a la trombosis o a las infecciones, lo que se atribuye al papel normal del factor XII en la fibrinólisis y la activación del complemento. La tendencia a la trombosis o la infección no se ha descrito en animales.

Se ha detectado deficiencia del factor XII concomitante con la enfermedad de von Willebrand en los perros y con deficiencia del factor IX en los gatos. En los animales afectados no empeoran las tendencias hemorrágicas (4, 5).

El factor XII no está presente en el plasma de aves, mamíferos marinos y reptiles, y ello no provoca efectos indeseados.

Deficiencia de los factores II, VII, IX y X

La deficiencia de los factores II, VII, IX y X se ha descrito en gatos Devon Rex que presentaron hemorragias, con más frecuencia después de una cirugía. El sangrado se puede controlar mediante la administración de vitamina K, y algunos de estos gatos parecen superar esta tendencia al sangrado cuando son adultos.

Deficiencia de precalicreína

La deficiencia de precalicreína se ha descrito en Caniches, en una familia de caballos miniatura y en una familia de caballos de tiro belgas. No suelen ser evidentes problemas de sangrado clínico; sin embargo, se reportó sangrado excesivo después de la castración en un caballo (6). El diagnóstico se suele establecer de forma casual cuando se realizan análisis de coagulación. El TCA y el TTPa suelen ser prolongados.

Poca resistencia del coágulo

Se ha descubierto que la escasa resistencia del coágulo en los Galgos causa un retraso en el sangrado postoperatorio. Los estudios de pruebas de viscoelasticidad que comparan perros Galgos y no Galgos han demostrado que los Galgos tienen tiempos más largos para la formación inicial y máxima del coágulo, menor amplitud máxima (7, 8) y una descomposición más rápida del coágulo (8). El ácido ε-aminocaproico es eficaz para prevenir o detener el sangrado en perros afectados (9).

Enfermedad hepática

La mayoría de las proteínas de la coagulación se sintetizan en el hígado. Por tanto, la enfermedad hepática caracterizada por necrosis, inflamación, neoplasia o cirrosis a menudo se asocia con una disminución de la producción de proteínas de la coagulación, anticoagulantes y proteínas fibrinolíticas. Debido a que las diversas proteínas de coagulación tienen una semivida relativamente corta (de 4 horas a 2 días), pueden producirse deficiencias de leves a marcadas secundarias a hepatopatías graves.

Se prolonga el TTPa y/o el TP en el 50-75 % de los perros con enfermedad hepática grave (10), lo que significa que la actividad del factor es <30 % de lo normal. Debido al impacto de gran alcance de la enfermedad hepática en muchos aspectos de la hemostasia, es difícil predecir las tendencias de sangrado en los perros afectados. Las pruebas de coagulación a menudo se realizan antes de la biopsia hepática.

Las enfermedades hepáticas graves también pueden provocar CID. Las actividades del fibrinógeno (un reactante de fase aguda) y el vWF (que se produce extrahepáticamente) pueden aumentar en algunos individuos con enfermedad hepática.

Deficiencia de vitamina K

La vitamina K se solubiliza en micelas mixtas antes de su difusión pasiva a través del borde en cepillo de los intestinos. La hipoabsorción de grasas asociada con cantidades insuficientes de sales biliares (como en el caso de la obstrucción biliar), linfangiectasia o atrofia vellositaria grave puede provocar deficiencia de vitaminas y coagulopatía, porque los factores II, VII, IX y X funcionales dependientes de la vitamina K no pueden sufrir la carboxilación necesaria para su activación.

Ingestión de rodenticidas anticoagulantes

La ingestión de rodenticidas anticoagulantes provoca una coagulopatía porque los factores funcionales dependientes de la vitamina K no pueden sufrir la carboxilación necesaria para su activación. El hígado sigue produciendo factores de la coagulación precursores inactivos II, VII, IX y X; sin embargo, no se produce la gammacarboxilación de los precursores inactivos, porque el rodenticida inhibe la enzima epóxido reductasa necesaria para reciclar la vitamina K activa.

Los ingredientes de los rodenticidas anticoagulantes se clasifican por generación, y los venenos de primera generación e intermedia deben ser ingeridos múltiples veces para matar a las especies objetivo. Los rodenticidas anticoagulantes de segunda generación son más potentes y matan en una sola ingesta.

Los rodenticidas anticoagulantes de primera generación incluyen la clase cumarina (que contiene ingredientes como warfarina, pindona, cumafurilo y cumaclor) y la clase indanediona (que contiene ingredientes como clorofacinona y difacinona). Estas dos clases se derivan de diferentes estructuras químicas.

Los rodenticidas anticoagulantes de segunda generación son brodifacoum, bromadiolona, difenacoum y difetialona.

Las vidas medias de los rodenticidas anticoagulantes de segunda generación son mucho más largas; deprimen los factores de coagulación durante 2-4 semanas, en comparación con los 7-10 días de depresión producidos por los rodenticidas anticoagulantes de primera e intermedia generación.

Los animales que ingieren rodenticidas anticoagulantes pueden desarrollar hematomas en los puntos de presión o en la nasofaringe después de un traumatismo menor por ingestión de partículas duras o afiladas. Puede ocurrir sangrado en las cavidades corporales, lo que provoca un colapso agudo. A menudo, los animales afectados no sangran en las primeras 24 horas después de ingerir la toxina. El TTPa, el TP y el TCA suelen ser prolongados.

De la totalidad de proteínas de coagulación dependientes de la vitamina K, el factor VII es el que presenta una semivida más corta; por lo tanto, el TP suele ser anormal antes que otras pruebas y puede utilizarse para monitorear la respuesta al tratamiento.

En los casos de ingestión aguda, se administran eméticos, absorbentes y laxantes para minimizar la absorción. A menudo se inicia el tratamiento con vitamina K en animales expuestos a rodenticidas anticoagulantes aunque no presenten signos clínicos.

El tratamiento recomendado para la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes consiste en la administración de fitonadiona (vitamina K₁) en una dosis inicial de 2,5-3 mg/kg, s.c., una vez, seguida de 1,25-2,5 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas durante 14-28 días. El TP debe medirse 48 horas después de completar el ciclo inicial y, si aún no se ha normalizado, se debe continuar el tratamiento durante una semana más (seguido de una nueva medición del TP 48 horas después).

La intoxicación por rodenticidas anticoagulantes de acción prolongada de segunda generación es más común, por lo que deben considerarse duraciones de tratamiento más cortas solo si se sabe que el animal ha ingerido un rodenticida anticoagulante de acción corta de primera generación. No se recomienda administrar la vitamina K​₁ por vía IV, ya que pueden producirse reacciones anafilácticas. La administración de vitamina K​₃ no es útil. Los protocolos de tratamiento son similares para la mayoría de las especies domésticas.

Además del tratamiento con vitamina K, los animales afectados clínicamente (p. ej., sangrado) podrían requerir tratamiento con hemoderivados. Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K pueden transfundirse a través de plasma congelado, congelado fresco o fresco. Pueden administrarse glóbulos rojos a pacientes clínicamente anémicos como concentrados de glóbulos rojos. Por último, los factores de coagulación combinados con los glóbulos rojos pueden administrarse en sangre entera fresca o almacenada.

Ingestión de trébol oloroso enmohecido

La formación de dicumarol en el trébol oloroso enmohecido antagoniza la vitamina K como se describió anteriormente en referencia a los rodenticidas anticoagulantes. La ingestión puede causar hemorragia. El ganado vacuno es el más comúnmente afectado; los caballos, las ovejas, los cerdos y otras especies también pueden verse afectados (consulte Intoxicación por meliloto o trébol oloroso). El tratamiento es similar al de la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes, pero la duración es corta: fitonadiona (vitamina K1) administrada en dosis de 1-1,5 mg/kg, s.c., cada 24 horas durante 2-3 días.

Coagulación intravascular diseminada

La CID no es una enfermedad primaria; más bien es un síndrome que se produce de forma secundaria a numerosas enfermedades subyacentes, como enfermedades bacterianas, virales, rickettsiales, protozoarias o parasitarias, golpe de calor, quemaduras, neoplasia o traumatismos graves. Comúnmente, la enfermedad subyacente causa choque séptico o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), un estado proinflamatorio y antiinflamatorio mixto incontrolado caracterizado por la activación y el consumo masivos de proteínas de la coagulación, inhibidores endógenos, proteínas fibrinolíticas y plaquetas.

En el estadio inicial de la CID, el animal es hipercoagulable debido a los mediadores inflamatorios circulantes que activan la hemostasia a través de una mayor exposición del FT y del consumo de inhibidores. Con el tiempo, el consumo de factores de coagulación puede conducir a un estado hipocoagulable con sangrado manifiesto.

Debido a la naturaleza progresiva de la CID, los hallazgos clínicos varían considerablemente y van desde la ausencia de signos evidentes de enfermedad, acompañados de cambios sutiles, si los hay, en los parámetros de hemostasia de rutina (TTPa, TP, dímero D, fibrinógeno y recuento de plaquetas), hasta signos clínicos de insuficiencia orgánica asociados con trombosis microvascular en órganos vitales, que finalmente culmina en un sangrado manifiesto. Este último se ha considerado históricamente el caso típico de la CID, en el que también hay alteraciones pronunciadas en los parámetros de hemostasia y una caída en el recuento de plaquetas.

Las pruebas de viscoelasticidad pueden diferenciar el estadio de la CID en perros. Los perros en la etapa hipercoagulable tienen muchas más posibilidades de sobrevivir que los perros en la etapa hipocoagulable. Es probable que esta mayor probabilidad de supervivencia se deba a una intervención temprana e intensiva con un tratamiento complementario o antitrombótico mientras se trata la enfermedad subyacente. El tratamiento agresivo probablemente minimiza las complicaciones tromboembólicas y retrasa o incluso previene la aparición de signos evidentes.

En medicina veterinaria, no está estandarizado el diagnóstico de laboratorio de CID y los resultados de las pruebas de función hemostática no son homogéneos. Sin embargo, el diagnóstico de CID suele basarse en la presencia de tres o más parámetros hemostáticos anormales, como el TTPa, el TP, la concentración de fibrinógeno, la concentración de dímero D, el recuento de plaquetas y la morfología de los glóbulos rojos, junto con una enfermedad subyacente predisponente. La creciente disponibilidad de pruebas de viscoelasticidad ha hecho posible el diagnóstico definitivo de la CID. La fibrinólisis post mortem hace que la necropsia sea un criterio de diagnóstico insensible.

El tratamiento de la CID debe estar dirigido, en primer lugar, al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente. Además, si el paciente es hipercoagulable, se indica heparina. Si hay hipocoagulabilidad y hemorragia, no se indica heparina; en su lugar, se debe administrar plasma fresco congelado. El tratamiento sintomático con líquidos y, posiblemente, expansores del plasma ayuda a mantener un volumen circulante eficaz.