En el choque hipovolémico se inician respuestas neuroendocrinas compensatorias para restaurar el volumen sanguíneo y satisfacer las demandas metabólicas que se producen durante los estados de gasto cardiaco agudamente disminuidos, aumentando las demandas de ATP. Cuando la perfusión continua se ve afectada a pesar de estos mecanismos, las células ya no pueden generar ATP, los mecanismos compensatorios se agotan y se produce un choque descompensado.
Es necesario un plan de rehidratación adecuado para optimizar la supervivencia y debe incluir los siguientes pasos:
Determinar dónde se encuentra el déficit de líquidos.
Seleccionar líquidos específicos para el paciente.
Determinar los criterios de valoración de la rehidratación.
Determinar la técnica de rehidratación que se utilizará.
Determinación del déficit de líquidos en la rehidratación.
La pérdida de volumen de fluido del compartimento intravascular se manifiesta por una mala perfusión (choque) y una oxigenación tisular inadecuada. Este déficit de volumen da como resultado una menor tensión en la pared del vaso. La disminución de la tensión en la pared del arco aórtico y las arterias carótidas da lugar a una disminución en la estimulación de los barorreceptores. Esta disminución de la frecuencia de estímulo, que se envía a través de los nervios glosofaríngeo y vago hacia el bulbo raquídeo produce una disminución de la inhibición (estimulación) del sistema simpático.
La estimulación del sistema nervioso simpático se manifiesta por cambios clínicos en la frecuencia cardíaca, la intensidad del pulso, la presión arterial, el tiempo de relleno capilar (CRT), el color de la mucosa, el nivel de conciencia y la temperatura rectal. Estos parámetros físicos de perfusión, combinados con la presión arterial, se usan clínicamente para detectar déficits de volumen intravascular.
La mayoría de los animales con déficit intravascular (perfusión precaria) también presenta déficits extravasculares concomitantes (intersticial e intracelular).
El déficit de líquidos en los espacios intersticial e intracelular causa signos clínicos de deshidratación. Los hallazgos físicos se emplean para estimar el porcentaje de deshidratación:
Si las mucosas orales están semisecas, la turgencia cutánea es normal y los ojos mantienen una humedad normal, la deshidratación es del 4-5 %.
Las mucosas orales secas, la pérdida leve de turgencia cutánea y los ojos aún húmedos indican una deshidratación del 6-7 %.
A medida que la deshidratación se hace más grave, cantidades significativas de líquido se desplazan desde el espacio intravascular hacia el intersticio, lo que causa déficits de perfusión y deshidratación de forma simultánea. Las mucosas secas, la pérdida considerable de turgencia cutánea, los ojos retraídos, la pérdida aguda de peso y los pulsos rápidos débiles (déficit intravascular simultáneo) indican una deshidratación del 8-10 %.
Unas mucosas orales muy secas, una pérdida total de turgencia cutánea, una retracción grave de los ojos, unos ojos mates, posible alteración de la conciencia, la pérdida aguda de peso y el pulso débil y filiforme indican una deshidratación ≥12 %.
La estimación de la deshidratación en el paciente es siempre, hasta cierto punto, subjetiva.
Las pautas físicas para estimar la deshidratación son engañosas en varias situaciones clínicas:
Los animales geriátricos y con emaciación crónica pueden haber metabolizado la grasa alrededor de los ojos y el colágeno de la piel, lo que resulta en una turgencia cutánea deficiente y ojos hundidos, a pesar de una hidratación normal.
En animales con una pérdida rápida de líquidos en el tercer espacio de líquidos corporales (espacio dentro de la cavidad corporal donde fluye el líquido de los espacios intravascular e intersticial), el líquido pasa rápidamente de los compartimentos intravasculares a estos espacios antes de que haya evidencia clínica de pérdida de líquido intersticial.
Los animales muy jóvenes pueden tener mayor elasticidad de la piel, lo que hace que la turgencia cutánea sea difícil de evaluar.
Los animales con náuseas pueden hipersalivar, lo que puede alterar la sequedad de las membranas mucosas.
Estas situaciones requieren una evaluación de todo el paciente, incluida una revisión de sus antecedentes y, a veces, datos clinicopatológicos, como el hematocrito y los sólidos totales, antes de poder estimar la deshidratación.
Una vez que se ha estimado el porcentaje de deshidratación, para determinar el déficit de volumen de líquido (en litros) utilizando el porcentaje estimado, se puede multiplicar el peso corporal del paciente en kilogramos por el porcentaje de deshidratación (como decimal); por ejemplo, un perro de 12 kg con una deshidratación del 8 % tiene una pérdida de líquido de 0,96 L (12 × 0,08 = 0,96 L). Multiplicarlo por 1000 dará la respuesta en mililitros en lugar de litros (960 mL).
Selección de líquidos en la rehidratación
Los líquidos que se administren deben concentrarse dentro del compartimiento de líquidos corporales donde se encuentra el déficit de volumen. Los cristaloides son soluciones a base de agua con partículas de pequeña masa molecular, que se difunden libremente a través de la membrana capilar. Los coloides son soluciones a base de agua con una masa molecular demasiado grande para pasar libremente a través de la membrana capilar. Los coloides se consideran soluciones de reposición de volumen intravascular y los cristaloides soluciones de reposición de volumen intersticial.
Cristaloides en la rehidratación
Las partículas de pequeña masa molecular en los cristaloides son principalmente electrólitos y soluciones amortiguadoras (consulte la tabla ). Cuando la concentración de sodio de la solución es equivalente a la del plasma sanguíneo, se denomina isotónica. Algunos ejemplos de cristaloides isotónicos son los siguientes:
Solución salina «fisiológica» o «normal» (NaCl al 0,9 %)
Solución de Ringer lactato (LRS), también conocida como solución de Hartmann
Plasma-Lyte A
Normosol-R
La administración intravascular de cristaloides isotónicos dará lugar a la reposición del volumen intersticial y a una acumulación mínima de líquido intracelular. Más del 75 % del cristaloide isotónico administrado por vía intravenosa se moverá al espacio extravascular en el plazo de 1 hora en un animal sano debido a los desplazamientos normales de líquido entre los compartimentos de líquido.
Los líquidos hipotónicos provocarán la acumulación de agua intracelular y no deben usarse como líquidos de rehidratación. Algunos ejemplos de cristaloides hipotónicos son la dextrosa al 5 % en agua (D5W) y la solución salina «a la mitad» o «normal a la mitad» (NaCl al 0,45 %).
Las soluciones hipertónicas contienen concentraciones más altas de sodio y es mejor utilizarlos cuando la hidratación es normal y al mismo tiempo que otros líquidos. Las soluciones salinas hipertónicas (p. ej., NaCl al 7 %) son ejemplos de cristaloides hipertónicos.
Los cristaloides se consideran amortiguados cuando contienen moléculas (p. ej., acetato, gluconato y lactato) que se convierten en bicarbonato en el hígado u otros tejidos, lo que equilibra el pH del líquido a un pH sanguíneo normal (7,4). La solución salina normal (NaCl al 0,9 %) es isotónica, pero no está amortiguada; se usa inicialmente para problemas clínicos específicos, como la hiponatremia, la hipernatremia, la hipercalciemia, la alcalosis metabólica hipoclorémica, el traumatismo craneal y la insuficiencia renal oligúrica. Algunos ejemplos de soluciones amortiguadas son LRS y Plasma-Lyte A.
Los cristaloides se consideran equilibrados cuando contienen electrólitos (como potasio, magnesio, calcio [K, Mg, Ca]), además de Na y Cl, lo que los hace similares al plasma. LRS y Plasma-Lyte A son ejemplos de soluciones equilibradas; la solución salina normal no está equilibrada.
El cristaloide en particular que se debe administrar se determina por las concentraciones medidas o estimadas de sodio y potasio y por la osmolalidad tanto del suero del paciente como del líquido que se administrará (consulte la tabla ). La mayoría de los problemas clínicos se beneficiarán del uso de cristaloides isotónicos, equilibrados y amortiguados (p. ej., LRS o Plasma-Lyte A) como parte del plan de rehidratación.
Tipos de líquidos cristaloides
Cristaloide | Tonicidad | Sodio, mEq/L | Cloruro, mEq/L | Potasio, mEq/L | Calcio, mEq/L | Osmolalidad, mOsm/L | pH |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Solución de lactato de Ringer | Isotónico | 130 | 109 | 4 | 3 | 273 | 6,7 |
Plasma-Lyte A | Isotónico | 140 | 103 | 5 | 0 | 294 | 7,4 |
Normosol-R | Isotónico | 140 | 98 | 5 | 0 | 295 | 7,4 |
Solución salina normal (NaCl al 0,9 %) | Isotónico | 154 | 154 | 0 | 0 | 308 | 5,7 |
Dextrosa (2,5 % en solución salina al 0,45 %) | Hipotónico | 77 | 77 | 0 | 0 | 280 | 4.5 |
Dextrosa (5 %) en agua | Hipotónico | 0 | 0 | 0 | 0 | 253 | 5,0 |
Solución salina hipertónica (7,5 %) | Hipertónico | 1.232 | 1.232 | 0 | 0 | 2.464 | 5,2 |
Normosol-M con dextrosa al 5 % | Hipertónico | 40 | 40 | 13 | 0 | 363 | 5,2 |
Abreviaturas: mEq/L, miliequivalentes por litro (concentración de electrólitos en solución); mOsm/L, miliosmoles por litro | |||||||
Contenido de sodio en la rehidratación
Cuando las medidas de sodio sérico son normales, se puede emplear una solución electrolítica isotónica equilibrada para reponer el volumen. Las concentraciones de sodio sérico con disminución (<130 mEq/L) o aumento (>170 mEq/L) de moderado a grave pueden contribuir a cambios en la osmolalidad sérica y causar anomalías neurológicas.
Se debe tener cuidado de no aumentar ni disminuir la concentración de sodio demasiado rápidamente, ya que puede dar lugar a edema cerebral o deshidratación (y puede conducir a hemorragia intracraneal). En los pacientes afectados, puede ser necesario elaborar una solución personalizada con un contenido de sodio similar al del paciente durante las fases de rehidratación. En general, las concentraciones de sodio no deben modificarse con la administración de líquidos en >0,5 mEq/L/h o 8-12 mEq/L/día. Esto permite que el aumento o la disminución de la osmolalidad de las neuronas se ajuste con el tiempo y evita el edema cerebral y la deshidratación.
Los cristaloides también se clasifican como líquidos de reposición o de mantenimiento.
Los líquidos de reposición están destinados a reponer los líquidos perdidos del cuerpo (a través de hemorragias, vómitos, diarrea, etc.) y a menudo contienen una concentración de sodio cercana a la del plasma (como el LRS o la solución salina al 0,9 %); estos líquidos producen concentraciones excesivas de sodio si se administran durante periodos prolongados (>24-72 horas) o en animales con pérdida de agua libre; sin embargo, son líquidos de rehidratación ideales para animales con pérdidas de líquidos ricos en sodio.
Los líquidos de mantenimiento contienen significativamente menos sodio (como la solución salina a la mitad o D5W) y están destinados a animales que tienen pérdida de agua libre o requieren una administración prolongada de líquidos. Los fluidos de reposición administrados a un animal con déficit de agua libre o durante periodos prolongados (sin acceso al agua) darán lugar a hipernatremia e hiperosmolaridad.
Las alteraciones de sodio sérico con la administración de líquidos (Delta[Na]) se pueden estimar mediante la siguiente fórmula:
Delta[Na] = ([Na]líquido − [Na]paciente)/(agua corporal total + 1 L), en la que el agua corporal total = 0,6 × kg.
En animales con disminución del contenido de sodio sérico, la reposición del volumen debe realizarse con solución salina isotónica (NaCl al 0,9 %) u otros líquidos de reposición/isotónicos. El incremento de los valores de sodio sérico suele reflejar una pérdida de agua libre de solutos. Se debe perfundir e hidratar al animal con solución salina isotónica (NaCl al 0,9 %) u otros líquidos de reposición/isotónicos. El agua libre puede reponerse, de ser necesario, con dextrosa al 2,5 % en LRS de media concentración, dextrosa al 2,5 % en solución salina a la mitad (NaCl al 0,45 %) o D5W si persiste la hipernatremia. Esto ha de realizarse con cuidado y la concentración de sodio se debe reducir poco a poco. La desmopresina puede ser necesaria si la hipernatremia persiste después de la fluidoterapia apropiada, sobre todo cuando el paciente tiene hipostenuria o lesión en la cabeza.
Perlas y trampas
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Contenido de potasio en la rehidratación
Cuando las estimaciones de la concentración de potasio sérico son normales, se puede utilizar una solución electrolítica equilibrada. A menos que sea grave, la hipopotasemia puede ser difícil de reconocer clínicamente.
Pocas situaciones clínicas justifican la administración de suplementos de potasio más allá del contenido de LRS o Plasma-Lyte A durante la reposición del volumen inicial. Una vez estabilizado el paciente, se debe añadir cloruro de potasio a los líquidos, administrándolo a ≤0,5 mEq/kg/h, por vía intravenosa. Esta tasa puede aumentar cuando hay hipopotasemia grave (<2 mEq/L) que provoca signos clínicos extremadamente graves (p. ej., dificultad respiratoria / hipoventilación por paresia del diafragma o paresia motora inferior generalizada o parálisis); en un caso se notificaron infusiones intravenosas de 0,7-2 mEq/kg/h, pero no hay consenso sobre estas tasas más altas (1). La concentración de potasio sérico debe monitorearse de cerca con infusiones intravenosas más rápidas. Los pacientes con hipopotaisemia resistente al tratamiento pueden beneficiarse del suplemento concurrente de magnesio (MgSO4 a 1,6-2,5 mg/kg/h, infusión continua).
Con más frecuencia, se agrega cloruro de potasio a 1 L de cristaloides isotónicos equilibrados administrados como líquidos de mantenimiento en función de la concentración de potasio sérico (consulte la tabla ). La concentración sérica de potasio debe controlarse rigurosamente durante el tratamiento continuo. Los fosfatos de potasio se pueden utilizar si existe una deficiencia simultánea de fósforo.
En los animales con hiperpotasemia, los fluidos se deben seleccionar cuidadosamente. Cuando se sospecha que la insuficiencia renal oligúrica es la causa de la hiperpotasiemia, se utilizan soluciones sin potasio, como la solución salina (NaCl al 0,9 %), para la reposición del volumen. Las afecciones clínicas que requieren soluciones sin potasio son insuficiencia renal oligúrica, golpe de calor, insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y degradación muscular masiva.
Después de que la reposición de volumen y la diuresis de líquidos resuelvan la hiperpotasiemia, se debe utilizar una solución electrolítica equilibrada. Estas soluciones presentan un pH normal y favorecen la excreción de potasio. La evidencia sugiere que con la hiperpotasiemia secundaria a la obstrucción urinaria felina, se puede utilizar cualquier líquido isotónico equilibrado, con una mínima preocupación por el aumento del potasio sérico mientras se trate la obstrucción subyacente.
Directriz para la suplementación de potasio en perros y gatos
Concentración de potasio sérico, mEq/L | Cantidad de KCl que se agregará a 1 L de líquidos de mantenimiento, mEq |
|---|---|
<2,0 | 80 |
2,1-2,5 | 60 |
2,6-3,0 | 40 |
3,1-3,5 | 25-30 |
3,6-5,0 | 20 |
>5,0 | ninguno |
Abreviaturas: KCl, cloruro de potasio; mEq/L, miliequivalentes por litro (concentración de electrólitos en solución). | |
Osmolalidad en la rehidratación
La osmolalidad se define como la cantidad de partículas de soluto por unidad de solvente. Se utilizan varias fórmulas para calcular la osmolalidad sérica; sin embargo, la fórmula más precisa, incluso ante la azoemia y la hiperglucemia, es la siguiente:
Osmolalidad (mOsm/kg) = 2(Na+) + [glucosa/18] + [BUN/2,8].
La osmolalidad sérica normal es de 290-310 mOsm/L. Para la reposición de volumen, se deben utilizar líquidos que no contribuyan significativamente a la osmolalidad sérica.
Las soluciones hiperosmolares son solución salina hipertónica, Normosol-M con dextrosa al 5 % o cualquier líquido isotónico al que se le agregue glucosa o solución salina hipertónica. Excepto la solución salina hipertónica, las soluciones hiperosmolares que contienen glucosa están destinadas a utilizarse como soluciones de mantenimiento en animales, cuyos líquidos no se desvían rápidamente desde el compartimento vascular hasta el tercer espacio de líquidos corporales. Estas no se utilizan como soluciones de reposición del volumen.
La solución salina hipertónica proporciona una concentración supranormal de sodio y suele administrarse en una solución al 3 %, 7 % o 7,5 % por vía intravenosa. El efecto es la rápida extracción de agua del espacio intersticial hacia el espacio intravascular, con lo que se expande el volumen intravascular. La solución salina hipertónica también puede disminuir la hinchazón celular y mejorar la contractilidad miocárdica en la septicemia y el choque hemorrágico. Si el animal tiene déficits de líquido intersticial concurrente (deshidratación) o una enfermedad que provoca pérdida de agua libre (p. ej., hipertermia, diabetes), la administración de solución salina hipertónica puede dar lugar a una hiperosmolalidad grave con complicaciones neurológicas. Debido a que la solución cristaloide hipertónica se filtrará al intersticio en <1 hora, se recomienda combinar la solución salina hipertónica con un coloide para compensar el edema intersticial resultante de la extravasación intersticial, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos asociados a la administración de coloide sintético.
Coloides en la rehidratación
Cuando se deben administrar coloides, se debe seleccionar un coloide natural (p. ej., plasma, albúmina o sangre completa) o un coloide sintético.
Cuando el paciente necesita glóbulos rojos, factores de coagulación, antitrombina III o albúmina, los hemoderivados son los coloides de elección.
Cuando el objetivo inicial es mejorar rápidamente la perfusión en un animal con un adecuado numero de eritrocitos, un coloide sintético puede lograr la expansión del volumen deseado de forma rápida. Las opciones de coloides sintéticos son dextrano, almidón hidroxietílico (HES) y hemoglobina libre de estroma (consulte la tabla ). Por lo general, los coloides sintéticos son menos costosos que los coloides naturales, pero no están exentos de preocupación por los acontecimientos adversos, que se analizan a continuación.
Tipos de líquido coloidal sintético
Coloide | En solución con | Peso molecular medio, kDa | Peso molecular medio (e intervalo de) kDa | Proporción C2:C6 | Presión oncótica coloide, mm Hg | Límite superior sugerido, dosis/kg/d | Concentración, % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Dextrano 70 | NaCl al 0,9 % | 70 | 10-80 | NA | 59 | 20 ml | 6 |
Hextend (670/0,7) x | Solución electrolítica de lactato | 670 | 20-2500 | 5:1 | 25-30 | 20 ml | 6 |
VetStarch/Voluven (130/0,4) | NaCl al 0,9 % | 130 | 110-150 | 9:1 | 36 | 50 ml | 6 |
HESPAN (600/0,4) | NaCl al 0,9 % | 600 | 450-800 | 5:1 | 25-30 | 20 ml | 6 |
Hemoglobina de estroma libre | Solución de lactato de Ringer modificado | 65-130 | Hasta 500 | NA | 20 | Véase texto | 13 |
Abreviaturas: kDa, kilodaltones; NC, no corresponde. La proporción C2:C6 describe la posición de los grupos hidroxietilo en las unidades de glucosa; una proporción más alta indica una mayor resistencia a la degradación por amilasa, lo que indica una semivida plasmática más prolongada. | |||||||
Los dextranos son polisacáridos compuestos de residuos lineales de glucosa. Los produce la enzima dextrano sacarasa durante el crecimiento de varias cepas de la bacteria Leuconostoc en medios que contienen sacarosa. Los dextranos son isotónicos y pueden almacenarse a temperatura ambiente. El dextrano se escinde en CO2 y H2O por la acción de las dextranasas presentes en el bazo, el hígado, los pulmones, los riñones, el cerebro y los músculos, en una tasa que se acerca a los 70 mg/kg cada 24 h. En perros normales, el dextrano 70 produce un incremento del volumen plasmático que equivale a 1,38 veces (138 %) el volumen infundido.
Los cambios hemostáticos en los perros de experimentación sanos a los que se les administra dextrano 70 comprenden un incremento del tiempo de sangrado de la mucosa bucal y de la tromboplastina y una disminución de los de factores antigénicos de von Willebrand y del factor VIII de la coagulación, sin signos clínicos de hemorragia. Los copolímeros de dextrano con el monómero de fibrina desestabilizan la formación del coágulo. La glucemia podría aumentar durante el metabolismo del dextrano. El dextrano 70 puede causar un cambio del valor de sólidos totales, lo que hace que no se refleje el contenido real proteico y que pueda interferir en las pruebas sanguíneas cruzadas.
En los perros, las reacciones, de moderadas a potencialmente mortales, aparecen en raras ocasiones. Debido a sus efectos adversos, los dextranos rara vez se utilizan clínicamente en favor de otros coloides; no se recomienda el dextrano 40 porque se sabe que causa lesiones renales.
El almidón hidroxietílico es el nombre principal de una molécula polimérica elaborada de especies cerosas de maíz y papas, y está compuesta principalmente de amilopectina (98 %). Las moléculas del HEA varían en tamaño desde 10 000 hasta varios millones de daltones (promedio de 70 000-670 000 daltones). La desaparición de las moléculas del HEA del organismo depende principalmente de su tasa de degradación enzimática por la alfa-amilasa y su subsiguiente excreción renal. Otros métodos de eliminación incluyen la absorción por los tejidos (hígado, bazo, riñón y corazón), la captación por el sistema reticuloendotelial y la eliminación a través de la bilis. La hidrólisis mediada por α-amilasa en sangre (principalmente en la posición C6) disminuye la masa molecular a <72 000 Da; estas partículas más pequeñas presentan mayor actividad osmótica, pero se eliminan a un ritmo más rápido a través del riñón. Es probable que el metabolismo del HEA retenido en el tejido se realice mediante lisosomas citoplasmáticos. Se espera un aumento de la amilasa sérica sin alteración en la función pancreática.
Junto con la masa molecular, el grado de sustitución molar (que es el número de unidades de glucosa en la molécula de almidón reemplazadas por unidades de hidroxietil) es el principal determinante de cuánto tiempo sobreviven los diferentes tipos de HEA en la sangre. Las tasas de sustitución molar varían de 0,35 a 0,7, y cuanto mayor es la sustitución molar, mayor es la semivida en sangre. La posición de la sustitución molar también influye en la semivida; esto puede ocurrir en las posiciones C2, C3 y C6. Estereotácticamente, la sustitución en el sitio C2 impide la degradación por la amilasa, lo que prolonga la semivida del HEA; esto a menudo se conoce como la proporción C2:C6. Unas proporciones más altas implican una degradación impedida y, por lo tanto, una semivida más prolongada en la sangre.
Cuando el hidroxietilalmidón (la forma más común de HEA) se infunde a 25 mL/kg, por vía intravenosa, en perros sanos, el aumento inicial del volumen plasmático es de 1,37 veces (137 %) el volumen infundido; la mayoría de los hidroxietilalmidones expandirán el volumen plasmático un 100-150 %. La persistencia intravascular es significativamente mayor que la del dextrano 70, con un 38 % de hidroxietilalmidón restante en comparación con el 19 % de dextrano 24 h después de la infusión. La administración mediante infusión continua podría proporcionar un suministro constante de partículas de mayor masa molecular, tal vez manteniendo y aumentando la presión oncótica coloide plasmática (COP) y el volumen intravascular en animales con pérdida de albúmina o aumento de la permeabilidad capilar. La mayoría de las moléculas de HEA pueden persistir en el organismo durante 2-7 días.
El hidroxietilalmidón favorece la retención de líquido intravascular y previene la fuga de proteínas intersticiales. En situaciones hipooncóticas, la infusión intravenosa de HEA tiene una gran ventaja sobre otros coloides, dado que el mayor tamaño molecular hace que permanezcan dentro de los vasos, con lo que se limita el flujo de líquido al pulmón. La infusión intravenosa de HEA es inocua e hipoalergénica en dosis muy altas, de hasta 100 mL/kg en perros. Muchos gatos tienen reacciones moderadas de náuseas y vómitos esporádicos cuando la perfusión es rápida. No obstante, cuando el hidroxietilalmidón se infunde lentamente (en tiempo total 5-15 min), este efecto adverso es mínimo.
Los efectos adversos más graves asociados con el uso de coloides sintéticos incluyen el desarrollo de lesión renal aguda (AKI) y coagulopatía. La lesión traumática del riñón, que en humanos se ha descrito como secundaria a una nefrosis osmótica, ha sido poco documentada en perros y gatos. Aunque ha habido mucha controversia y un menor uso de soluciones de HEA debido a la preocupación por la lesión renal, la evidencia más reciente no indica que se desarrolle lesión renal con soluciones al 7 % o inferiores (2). La AKI asociada con el uso de coloides sintéticos parece tener un riesgo bajo cuando se administran en dosis pequeñas (<20 mL/kg) o durante períodos cortos (<24 horas); sin embargo, no se recomienda administrar coloides sintéticos a pacientes con azoemia preexistente.
Perlas y trampas
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El hidroxietilalmidón se asocia con alteraciones menores en las mediciones de coagulación de laboratorio, pero no con el sangrado clínico, salvo en aquellos casos en los que se superen las dosis diarias mínimas (20-50 mL/kg/día, dependiendo del tipo). La masa molecular parece tener el mayor impacto sobre la coagulación, ya que los almidones de mayor masa molecular afectan la coagulación en mayor medida. Los mecanismos propuestos de impacto sobre la coagulación incluyen el «recubrimiento» de plaquetas o impedimento de la señalización del receptor plaquetario, la dilución de los factores de coagulación y la interferencia en la interacción del factor de von Willebrand / factor VIII. Los efectos de la dilución en las células de coagulación y las proteínas se producen como respuesta a la expansión del volumen de plasma. Los animales que reciben grandes volúmenes de soluciones de HEA pueden tener más exudado si se realiza la cirugía, y se justifica una hemostasia diligente.
Las recomendaciones actuales para la administración de soluciones de HEA incluyen minimizar la dosis y la duración mientras se monitorean los parámetros de coagulación, el recuento de plaquetas, el hematocrito y la funcionalidad renal. Actualmente hay disponible una variedad de soluciones de HEA, cada una con sus propias ventajas y desventajas basadas en su composición molecular.
La hemoglobina sin estroma, también llamada portador de oxígeno a base de hemoglobina (HBOC), es una solución polimerizada a base de hemoglobina bovina que aumenta la concentración de hemoglobina plasmática y total. El HBOC no está disponible actualmente en EE. UU. Estas soluciones están indicadas para el tratamiento de la anemia y la hipovolemia con hipoxia tisular. La hemoglobina sin estroma tiene propiedades coloidales similares a las del hidroxietilalmidón y ejerce una leve actividad vasopresora, que se cree que se debe a la eliminación del óxido nítrico, un potente vasodilatador constitutivo e inducible. El tono oscuro de la solución causa la coloración del suero (y a veces de la orina), que puede interferir en algunas pruebas bioquímicas del suero, según el tipo de analizador y los reactivos utilizados. Habrá bilirrubinuria.
Se ha aprobado el HBOC (≤30 mL/kg/día, por vía intravenosa, a una velocidad de infusión intravenosa <10 mL/kg/h) en perros. Cuando se administra a un animal con un volumen de sangre normal, el HBOC debe administrarse poco a poco y monitorearse con cuidado para evitar la sobrecarga de volumen resultante de las propiedades coloidales y vasopresoras de la solución. El HBOC también se ha utilizado en gatos (4-25 mL/kg/día, infusión intravenosa y como infusión intravenosa rápida de 1-5 mL/kg durante una media de 25 minutos) (3). De forma anecdótica, los efectos presores en los gatos parecen ser pronunciados y se debe controlar la presión arterial. El HBOC se ha asociado con el desarrollo de edema pulmonar, derrame pleural y dificultad respiratoria, especialmente en gatos con enfermedad cardiaca subyacente.
La albúmina canina liofilizada está disponible y se puede reconstituir en una solución al 5 %. Se ha administrado a perros con peritonitis séptica e hipoalbuminemia, y se ha demostrado que aumenta la presión oncótica, la concentración de albúmina medida y la presión arterial medida por Doppler, con un aumento de la concentración de albúmina que persiste hasta 24 horas. Se han observado efectos adversos mínimos. El volumen de reposición en mililitros de la solución de albúmina al 5 % (50 mg/mL) se puede calcular con la siguiente fórmula:
Peso corporal (kg) × 90 mL/kg × (concentración objetivo de albúmina [p. ej., 2 mg/dL] − concentración actual de albúmina del paciente) × 0,2 g/dL
La albúmina canina liofilizada también se puede administrar a pacientes hipotensos como solución más concentrada (hasta 25 % o 250 mg/mL; 450-800 mg/kg, administración intravenosa lenta durante varias horas). La albúmina sérica humana también está disponible y se ha utilizado con éxito en pacientes veterinarios con enfermedad crítica; no obstante, cuando se administra a animales sanos, se han observado efectos adversos graves, incluido el fallo multiorgánico, por lo que su uso en animales con enfermedad crítica sigue siendo controvertido.
Los hemoderivados son importantes en muchas situaciones. Los animales que necesitan proteínas de coagulación pueden requerir plasma congelado (o fresco congelado) o crioprecipitado, que contiene cantidades concentradas de factor VIII y factor de von Willebrand; el plasma rico en plaquetas o las plaquetas liofilizadas pueden ser necesarios para las deficiencias plaquetarias. Los animales con anemia grave o pérdida de sangre pueden requerir sangre completa o glóbulos rojos concentrados. La hemorragia cavitaria puede permitir la recogida de sangre con centesis o en cirugía, para la administración de sangre autóloga cuando no se dispone de sangre almacenada. Hay más información disponible en la sección Transfusiones de sangre en perros y gatos.
Selección de líquidos en la rehidratación con líquidos
Los déficits de volumen intersticial e intracelular (deshidratación) se reemplazan por la administración de cristaloides. Los déficits de volumen intravascular (perfusión) también pueden reemplazarse solo con cristaloides. Sin embargo, cuando se administran rápidamente grandes cantidades de cristaloides isotónicos por vía intravenosa, se produce un aumento inmediato de la presión hidrostática intravascular, una disminución de la COP intravascular y la extravasación de grandes cantidades de líquido a los espacios intersticiales; también se han descrito efectos negativos sobre el glucocáliz endotelial. Al administrar coloides junto con cristaloides durante la rehidratación de los déficits de perfusión, se requiere menos volumen total de líquido (los cristaloides se reducen en un 40-60 %), hay menos tendencia a la sobrecarga de líquidos y los tiempos de rehidratación son más cortos.
Muchas afecciones pueden aumentar la permeabilidad capilar, incluida la alteración de la capa de glucocáliz endotelial (EGL), y dar lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
diarrea parvovírica
enfermedad gastrointestinal grave
pancreatitis
choque séptico
trauma masivo
golpe de calor
exposición al frío
quemaduras
neoplasia sistémica
El hidroxietilalmidón y los hemoderivados son los coloides de elección para la rehidratación del volumen intravascular cuando hay un aumento de la permeabilidad capilar y una pérdida de albúmina a través de la membrana capilar. El uso de cristaloides solos en animales que requieren grandes volúmenes para la rehidratación o que tienen una mayor permeabilidad capilar y alteración de la EGL a menudo dará lugar a un edema intersticial y de órganos notable, lo que puede conducir a una disfunción orgánica. Cuando la hipotensión es concurrente, a menudo también se indica un vasopresor para aumentar el tono vascular (presión arterial).
Muchos animales afectados también tienen pérdidas de líquidos en el tercer espacio, muy probablemente debido a una inflamación regional significativa, que resulta en requerimientos masivos de líquidos y dificultan la predicción del volumen requerido para mantener el equilibrio de líquidos.
Determinación de los criterios de valoración de la rehidratación
No existen fórmulas estándar para la infusión intravenosa de cristaloides o coloides que garanticen la rehidratación volumétrica total en pequeños animales. Variables como la función renal, la presencia de un tercer espacio de líquido corporal, la lesión cerebral, la lesión pulmonar, la enfermedad o insuficiencia cardiaca, las pérdidas continuas o la hemorragia de cavidad cerrada requieren que la tasa de reanimación de líquidos y los volúmenes se individualicen para cada paciente.
Se deben administrar volúmenes suficientes de líquido para alcanzar los criterios de valoración de la rehidratación deseados. Este proceso también se ha denominado terapia temprana dirigida por objetivos. Los criterios de valoración suelen reflejar el estado de perfusión e incluyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central, el color de la membrana mucosa, el tiempo de relleno capilar y la intensidad del pulso. Una resolución de mayor concentración de lactato en sangre a <2 mmol/dL favorece una oxigenación tisular adecuada. Se podrían utilizar criterios de valoración complementarios, pero requieren instrumentación adicional del paciente y se utilizan con menos frecuencia; incluyen una presión venosa central de 5-8 cm de H2O, una saturación de oxígeno venoso central >70 % y una producción de orina ≥1-2 mL/kg/h.
El choque agota las reservas de energía celular, con la consiguiente disfunción celular y orgánica. Restaurar la circulación a la "normalidad", con parámetros normales de oxigenación y perfusión, puede no ser suficiente para permitir una producción suficiente de ATP para la reparación y el mantenimiento.
Cuando se sospecha que un animal tiene un proceso patológico relacionado con el SIRS, como vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar o gasto cardíaco disminuido, se eligen los criterios de valoración de la rehidratación para la rehidratación supranormal (consulte la tabla ). El objetivo es suministrar oxígeno y glucosa a las células en concentraciones más altas de lo normal para promover la producción de energía suficiente para la reparación y el mantenimiento de las células.
Criterios de valoración de la rehidratación
Parámetro supervisado | Supranormal (rehidratación de alto volumen) | Hipotenso (rehidratación de bajo volumen) |
|---|---|---|
Presión arterial | ||
- Sistólica - Media arterial | 90-120 mm Hg 80-90 mm Hg | 80-90 mm Hg 60-80 mm Hg |
Presión venosa central | 6-8 cm de H2O | 3-5 cm de H2O |
Frecuencia cardíacaa | ||
- Perro - Gato | <140 lpm 160-200 lpm | <140 lpm 160-200 lpm |
Tiempo de relleno capilar | 1-2 segundos | 1-2 segundos |
Intensidad del pulso (femoral) | Intenso | Intenso |
Técnica de reanimación | ||
- Perro - Gato | Gran volumen Pequeño volumen | Pequeño volumen Pequeño volumen |
Indicaciones clínicas | Enfermedades del SRIS Deficiencia de cortisol (hipoadrenocorticismo, insuficiencia de corticoesteroides relacionada con una enfermedad crítica) Anafilaxia | Insuficiencia cardíaca. Hemorragia de cavidad cerrada Hemorragia continua Enfermedad cerebral Edema pulmonar Insuficiencia renal oligúrica |
a Después de una analgesia apropiada. | ||
En ciertas situaciones, sin embargo, la rehidratación supranormal puede ser perjudicial. El aumento de la tensión de la pared del vaso puede desprender un coágulo vital en la vasculatura de un animal con traumatismo, lo que intensifica la hemorragia. El edema o la hemorragia cerebral y pulmonar pueden empeorar por los incrementos agresivos y repentinos de la presión hidrostática.
La rehidratación hipotensiva proporciona . El objetivo es administrar el menor volumen posible de líquidos para reponer con éxito el compartimento intravascular mientras se minimiza la extravasación de líquidos hacia el intersticio (sobre todo el encéfalo o los pulmones), ajustando la cantidad de precarga para minimizar el exceso de carga de líquido en un corazón potencialmente discapacitado y reduciendo la probabilidad de desprender coágulos. Se deben utilizar técnicas de rehidratación de pequeño volumen para alcanzar los criterios de valoración de la rehidratación hipotensiva.
Determinación de la técnica de reanimación apropiada
Se utilizan técnicas de gran y pequeño volumen para alcanzar los criterios de valoración antes mencionados. Estas dosis de líquidos deben administrarse durante 15-30 minutos como infusión intravenosa rápida, y luego se debe evaluar al paciente para la restauración de los parámetros de perfusión clínicos normales y las mediciones objetivas de la perfusión. La revaluación continua y la titulación de las dosis de fluido lograrán la reanimación del choque en la mayoría de los casos (mientras se investiga la enfermedad subyacente y se instaura el tratamiento).
Los perros con choque hipovolémico que requieren valores de los criterios de valoración supranormales pueden beneficiarse de las técnicas de rehidratación de gran volumen. Por lo general, se administra una infusión intravenosa inicial de 20-50 mL/kg de cristaloides isotónicos equilibrados y amortiguados, seguida de 5-15 mL/kg de una solución de HES, si está indicada. Cuando se selecciona hemoglobina sin estroma como coloide, la dosis es de 5 mL/kg. Se pueden administrar coloides adicionales (como hemoderivados) mediante técnicas de rehidratación intravascular de pequeño volumen si la perfusión no ha mejorado hasta los criterios de valoración supranormales deseados después de la dosis inicial de líquidos de gran volumen. Los coloides deben añadirse inmediatamente en cualquier animal con pérdidas de líquido proteico (enfermedad del SRIS, pérdida de líquido GI, etc.). Para los pacientes con hemorragia, los hemoderivados suelen ser la opción ideal para la rehidratación y, en el caso de una hemorragia muy grave, pueden requerirse grandes volúmenes.
Perlas y trampas
|
Las técnicas de reposición de pequeños volúmenes de líquidos se recomiendan en gatos hipovolémicos y en cualquier perro con hemorragia de cavidad cerrada, lesión en la cabeza, contusiones o edema pulmonares, choque cardiógeno o insuficiencia renal oligúrica. Se administra una dosis intravenosa inicial de cristaloides isotónicos equilibrados (10-15 mL/kg para perros; 5-10 mL/kg para gatos). También se puede administrar una solución coloide (perros: 5 mL/kg; gatos: 2-5 mL/kg) por vía intravenosa durante 5 minutos. Se vuelven a evaluar los parámetros de perfusión y se repite la dosis inicial en embolada, según sea necesario, hasta alcanzar el criterio de valoración de la rehidratación. Cuando se usa hemoglobina libre de estroma como coloide en perros, la dosis es de 2-5 ml/kg. No se ha aprobado el uso de los HBOC en gatos; sin embargo, se han utilizado con éxito en dosis de 1-5 mL/gato (0,25-1 mL/kg) por administración intravenosa lenta durante 5 minutos.
La hipotermia, sobre todo en los gatos, puede limitar de manera significativa la respuesta cardiovascular al estímulo simpático endógeno (catecolaminas) y a la rehidratación. El calentamiento externo activo con mantas de agua circulante debe realizarse simultáneamente a la rehidratación en pacientes con hipotermia. También se pueden utilizar técnicas adicionales de calentamiento, como calentadores de líneas de líquidos, calentadores de aire y mantas con control de temperatura; las bolsas de agua caliente o las mantas eléctricas pueden provocar quemaduras y deben evitarse. La administración de un volumen agresivo sin calentamiento activo de los gatos hipotérmicos puede producir edema pulmonar a pesar de la hipotensión continua.
Conceptos clave
El plan de rehidratación debe incluir la determinación del lugar en que se encuentra el déficit de líquidos (intravascular, intersticial o intracelular) según los hallazgos de los antecedentes y el examen físico, el líquido apropiado para el paciente, los criterios de valoración de la rehidratación adecuados y la técnica de rehidratación correcta.
Las soluciones cristaloides se clasifican como isotónicas, hipotónicas o hipertónicas según su osmolaridad en relación con el plasma sanguíneo, cada una con utilidad para situaciones clínicas específicas.
Las soluciones coloides son naturales o sintéticas; la administración de coloides sintéticos se asocia a efectos adversos como lesión renal aguda y anomalías en la coagulación, que se notifican con mayor frecuencia con las soluciones de almidón hidroxietílico.
Los criterios de valoración de la rehidratación se pueden clasificar como supranormales o hipotensivos, y se utilizan técnicas de rehidratación de gran y pequeño volumen para alcanzar estos criterios de valoración, según las indicaciones clínicas de cada paciente.
Para más información
2024 AAHA Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats. American Animal Hospital Association.
Transfusion guidelines. Association of Veterinary Hematology and Transfusion Medicine.
DiBartola SP, de Morais HA. Disorders of potassium: hypokalemia and hyperkalemia. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th ed. Saunders Elsevier; 2012:92-119. doi:10.1016/B978-1-4377-0654-3.00012-3
Bateman S. Disorders of magnesium: magnesium deficit and excess. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. 4th ed. Saunders Elsevier; 2012:212-229. doi:10.1016/B978-1-4377-0654-3.00015-9
Referencias
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Boyd CJ, Sharp CR, Claus MA, Raisis AL, Hosgood G, Smart L. Prospective randomized controlled blinded clinical trial evaluating biomarkers of acute kidney injury following 6% hydroxyethyl starch 103/0.4 or Hartmann's solution in dogs. J Vet Emerg Crit Care. 2021;31(3):306-314. doi:10.1111/vec.13056
Wehausen CE, Kirby R, Rudloff E. Evaluation of the effects of bovine hemoglobin glutamer-200 on systolic arterial blood pressure in hypotensive cats: 44 cases (1997-2008). J Am Vet Med Assoc. 2011;238(7):909-914. doi:10.2460/javma.238.7.909
