La estenosis de las válvulas semilunares se refiere a anomalías cardiacas congénitas de estrechamiento de la válvula aórtica (estenosis aórtica) o de la válvula pulmonar (estenosis pulmonar). Junto con la coartación de la aorta, estas comprenden las obstrucciones del tracto de salida, donde se obstruye la salida del ventrículo derecho o izquierdo.
Los anomalías como el ventrículo derecho bicameral, la estenosis de la arteria pulmonar y el corazón triauricular también obstruyen el flujo sanguíneo normal, pero no se localizan dentro de los tractos de salida del ventrículo derecho o del ventrículo izquierdo.
Estenosis aórtica en animales
La estenosis aórtica, causada normalmente por una cresta o anillo de tejido fibrótico en la región subaórtica (estenosis subaórtica), es una anomalía congénita común en los perros de razas grandes.
La estenosis aórtica impide el vaciado normal del ventrículo izquierdo y está causada por estrechamiento en uno de tres lugares:
Debajo de la válvula aórtica (subvalvular o subaórtica).
Afectación de las valvas de la válvula aórtica (valvulares)
Por encima de la válvula aórtica (supravalvular).
La forma más común de estenosis aórtica en perros es la estenosis subaórtica, causada por nódulos fibrosos o una cresta o anillo de tejido fibroso dentro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, justo por debajo de la válvula aórtica (consulte la ).
La estenosis subaórtica suele presentarse en perros de razas grandes. Las razas predispuestas incluyen Bóxers, Golden Retrievers, Rottweilers, Pastores Alemanes y Terranovas.
Fisiopatología de la estenosis aórtica
La estenosis aórtica induce una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, cuyo grado depende de la gravedad de la estenosis. En casos graves, el gasto ventricular izquierdo puede disminuir, lo que es especialmente notable durante el ejercicio. La principal consecuencia de la hipertrofia concéntrica ventricular izquierda es el riesgo de isquemia miocárdica secundaria debida a una inadecuada perfusión. La isquemia miocárdica es un factor importante en el posible desarrollo de arritmias ventriculares potencialmente mortales y muerte súbita.
Hallazgos clínicos de la estenosis aórtica
Los signos clínicos no son paralelos a la gravedad de la estenosis. El gasto inadecuado puede causar letargo, intolerancia al ejercicio y síncope. Los animales sin historia de enfermedad pueden morir de forma súbita, detectándose el defecto por primera vez en la necropsia.
Los animales afectados presentan un soplo sistólico de expulsión que se oye mejor en la zona de la válvula aórtica (base izquierda del corazón con posible radiación hacia la base derecha). La intensidad del soplo se correlaciona bastante bien con el grado de estenosis y puede aumentar a medida que los animales maduran, reflejando una estenosis progresiva. Los cachorros sin soplos detectables no deben considerarse libres de la enfermedad hasta que alcancen la madurez, aproximadamente al año de edad.
En la mayoría de casos graves, la fuerza del pulso femoral está disminuida.
Diagnóstico de la estenosis aórtica
El diagnóstico de la estenosis aórtica se puede realizar mediante una ecocardiografía.
La ecocardiografía 2D y Doppler suele confirmar el diagnóstico definitivo de estenosis aórtica y excluye otras anomalías cardiacas. Puede ser visible una cresta o anillo subaórtico y el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo sistólico a través del anomalía determina la gravedad de la estenosis.
Los perros con estenosis más significativa pueden mostrar hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y áreas hiperecoicas dentro del miocardio compatibles con isquemia y fibrosis miocárdica. Se ha identificado un aumento de la velocidad del flujo aórtico en algunos perros adultos, sobre todo en los Bóxers, secundario a la hipoplasia aórtica relativa. Este hallazgo benigno puede causar un soplo fisiológico indistinguible de una estenosis aórtica leve.
La electrocardiografía puede mostrar una hipertrofia del ventrículo izquierdo (ondas R elevadas en la derivación II) y la aparición de complejos ventriculares prematuros que pueden aumentar su frecuencia con el ejercicio. La monitorización con un sistema Holter está indicada en animales con riesgo de síncopes o en los animales con enfermedad grave para advertir y registrar la presencia de cualquier tipo de arritmia, evaluar la gravedad de esta y ayudar a determinar el riesgo de muerte súbita. Se puede considerar la revisión con un monitor Holter después de iniciar el tratamiento antiarrítmico para evaluar la eficacia.
A nivel radiográfico, se puede observar un aumento de tamaño variable del ventrículo izquierdo y dilatación posestenótica de la aorta.
Tratamiento de la estenosis aórtica
Manejo médico.
Valvuloplastia con balón
Corrección quirúrgica abierta.
El tratamiento médico de la estenosis aórtica es más común debido al escaso éxito o a la falta de disponibilidad de opciones intervencionistas y quirúrgicas. Por lo general, el tratamiento médico consiste en el uso de un antagonista del receptor β-adrenérgico (por ejemplo, atenolol) por su capacidad para disminuir la demanda miocárdica de oxígeno, prolongar la diástole y disminuir el estrés de la pared ventricular izquierda. El tratamiento antiarrítmico está indicado en perros con ectopia ventricular considerable.
La valvuloplastia con globo estándar ha mostrado resultados poco satisfactorios en casos de estenosis subaórtica, probablemente debido a la naturaleza fibrosa de la lesión. La combinación de globo de corte y valvuloplastia con globo de alta presión puede considerarse en perros con estenosis muy grave o con signos clínicos a pesar de la terapia médica; sin embargo, el beneficio clínico sigue siendo irregular.
La resección quirúrgica abierta es costosa, está limitada a centros que puedan aplicar circulación extracorporal y se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
El pronóstico varía según la gravedad de la enfermedad. Los animales con afectación leve comúnmente no requieren tratamiento y suelen tener un buen pronóstico. Los animales afectados no deben usarse como reproductores. Los perros afectados presentan un mayor riesgo de infección de la válvula aórtica (endocarditis infecciosa); las precauciones que pueden disminuir dicho riesgo incluyen la terapia antimicrobiana perioperatoria y el tratamiento oportuno de las infecciones (por ejemplo, urinarias, cutáneas, óticas, entre otras).
Estenosis pulmonar en animales
La estenosis pulmonar es una anomalía congénita común en los perros, que con mayor frecuencia implica la fusión o displasia de las valvas de la válvula pulmonar (valvular).
La estenosis pulmonar es común en el perro y poco frecuente en el gato. Produce una obstrucción al vaciado del ventrículo derecho debida, en la mayoría de los casos, a la fusión de las comisuras o displasia de la válvula pulmonar con o sin hipoplasia anular. Aunque la forma valvular es la más común, la estenosis también puede presentarse en la región subvalvular (infundíbulo), en el área supravalvular o en múltiples niveles. Las razas de perros con predisposición a estenosis pulmonar valvular incluyen, entre otras, las siguientes:
Bulldogs franceses
Bulldogs ingleses
Bóxer
Beagles
Boykin spaniels
Terriers
Fisiopatología de la estenosis pulmonar
El ventrículo derecho debe generar una presión aumentada durante la sístole para vencer la estenosis, lo cual, en la mayoría de casos graves, puede producir una drástica hipertrofia ventricular concéntrica derecha. A medida que el ventrículo derecho se hipertrofia, su distensibilidad disminuye, puede derivar en un aumento de las presiones en la aurícula derecha y congestión venosa. El flujo turbulento de la sangre alrededor de la estenosis deforma la pared de la arteria pulmonar principal y produce una dilatación posestenótica. En casos graves, puede ocurrir una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) derecha.
La insuficiencia de la válvula tricúspide y la persistencia del agujero oval pueden encontrarse en animales con estenosis pulmonar. Se ha documentado un desarrollo anómalo de la arteria coronaria en algunos animales con estenosis pulmonar, principalmente Bulldogs ingleses y Bóxers, y su presencia puede afectar las recomendaciones de tratamiento.
Hallazgos clínicos de la estenosis pulmonar
Los animales con estenosis pulmonar pueden tener antecedentes de intolerancia al ejercicio y retraso del crecimiento. Puede presentarse síncope inducido por el ejercicio.
Puede haber ICC del lado derecho y se caracteriza por ascitis y, con menor frecuencia, derrame pleural.
Hay un soplo sistólico prominente de eyección y se escucha mejor en el área de la válvula pulmonar (base izquierda). Puede observarse frémito precordial (vibración palpable en la pared torácica), así como distensión y pulsaciones yugulares.
Diagnóstico de la estenosis pulmonar
El diagnóstico de la estenosis pulmonar se puede realizar mediante ecocardiografía.
La ecocardiografía está indicada para obtener un diagnóstico definitivo y puede mostrar hipertrofia y dilatación ventriculares derechas, fusión o aplanamiento del septo interventricular y valvas de la válvula pulmonar engrosadas y un flujo turbulento de sangre a través de la estenosis. La estenosis discreta supravalvular o subvalvular es poco común, aunque en algunas razas (por ejemplo, Bulldogs franceses) pueden observarse múltiples niveles de estenosis. Puede haber insuficiencia pulmonar.
El grado de remodelación de la parte derecha del corazón y la velocidad del flujo sanguíneo a través de la estenosis se miden mediante ecocardiografía y se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad. La electrocardiografía demuestra dilatación del ventrículo derecho (ondas S profundas en derivación II) en muchos casos.
Las anomalías radiográficas incluyen dilatación del ventrículo derecho, dilatación de la arteria pulmonar principal y disminución de la perfusión pulmonar. (Consulte ).
Tratamiento de la estenosis pulmonar
Valvuloplastia con globo para casos más graves
Intervención quirúrgica.
Manejo médico.
Los animales con estenosis pulmonar moderada o grave se pueden beneficiar de la valvuloplastia con balón o la intervención quirúrgica (valvulotomía, implantación de injerto, valvulectomía parcial o conductos). La valvuloplastia con balón es una opción de tratamiento mínimamente invasiva y muy eficaz. En algunos casos, puede considerarse el implante de una endoprótesis en la válvula pulmonar. La sospecha de arteria coronaria anómala en la ecocardiografía exige una evaluación adicional (por ejemplo, angiografía coronaria, TC) para determinar las opciones de tratamiento.
Además de la valvuloplastia con globo, muchos perros con afectación moderada o grave son manejados con un betabloqueador (por ejemplo, atenolol). Si hay ICC, debe tratarse farmacológicamente. De manera similar, la presencia de arritmias supraventriculares o ventriculares amerita tratamiento con fármacos antiarrítmicos apropiados.
Conceptos clave
La estenosis subaórtica ocurre con mayor frecuencia en perros de razas grandes. La afección se suele asociar con un soplo de eyección fuerte y pulsos periféricos débiles en los perros más gravemente afectados.
El diagnóstico definitivo de la estenosis aórtica puede lograrse mediante ecocardiografía. Los perros afectados tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa.
La estenosis pulmonar se presenta con mayor frecuencia como resultado de la fusión comisural o de la displasia de las valvas de la válvula, y se observa en diversas razas de perros, incluidos Bulldogs franceses e ingleses. Por lo general, se escucha un soplo sistólico de eyección sobre la base izquierda del corazón.
El diagnóstico definitivo de la estenosis pulmonar puede lograrse mediante ecocardiografía, y debe considerarse la valvuloplastia con globo en los casos moderados o graves.
