Las enteropatías crónicas se caracterizan por la presencia de signos gastrointestinales como vómitos, anorexia y diarrea que duran 3 semanas o más. El diagnóstico se suele basar en la anamnesis, los signos clínicos y la respuesta al tratamiento. El tratamiento incluye cambios en la dieta, modulación del microbioma y, posiblemente, esteroides o fármacos citotóxicos. Para los pacientes debilitados o hipoproteinémicos, a veces se requiere un tratamiento más intensivo.
Las enteropatías crónicas se caracterizan por la presencia de signos clínicos gastrointestinales (diarrea, vómitos, anorexia) durante más de 3 semanas. Las enteropatías crónicas se refieren a casos en los que se sospecha inflamación intestinal, pero no se confirma histológicamente. Un diagnóstico de enteropatía crónica no implica que esté indicado ningún tratamiento específico para controlar los signos clínicos.
Las enteropatías crónicas se pueden subdividir en cuatro categorías principales:
Enteropatía sensible a los alimentos (a la dieta)
Enteropatía sensible a los antibióticos
Enteropatía sensible a los inmunodepresores
Enteropatía no sensible
Se puede preferir el término enteropatía sensible a la modulación relacionada con la microbiota en lugar de enteropatía sensible a los antibióticos debido a la incertidumbre de la utilidad antimicrobiana en la mayoría de las formas de enteropatía crónica.
La enteropatía hipoproteinemiante (EPP ―enteropatía con pérdida de proteínas) es un quinto tipo de enteropatía crónica que afecta a pequeños animales y suele tener un pronóstico más reservado.
Históricamente, se ha utilizado el término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) para describir la enteropatía crónica. Sin embargo, la mayoría de los perros con signos gastrointestinales crónicos no necesitarán tratamiento inmunodepresor, por lo que este término es engañoso. Por esta razón, el término EII idiopática debe reservarse para describir la enteropatía crónica caracterizada por signos clínicos persistentes y evidencia histológica de infiltrado de células inflamatorias de causa desconocida. Además, el término EII implica que se necesitarán inmunodepresores para controlar los signos clínicos y que los ensayos de tratamiento con dieta y desparasitación han fracasado.
Las distintas formas de EII se clasifican según su localización anatómica y el tipo celular predominante involucrado. La enteritis linfoplasmocitaria es la forma más común en perros y gatos, seguida de la inflamación eosinofílica. Esporádicamente, se informa inflamación con un patrón granulomatoso (enteritis regional). Es raro que exista un predominio neutrofílico en el infiltrado inflamatorio. También se describe en muchas ocasiones un patrón mixto de infiltrado celular.
Ciertos síndromes únicos de la EII ocurren con más frecuencia en algunas razas, como la presencia simultánea de enteropatía hipoproteinemiante y nefropatía hipoproteinemiante (EPP/NPP) en Soft coated Wheaten terriers, enteropatía inmunoproliferativa en el Basenji, EII en Lundehunds noruegos y colitis ulcerosa histiocítica en Bóxers y Bulldogs franceses.
Etiología y fisiopatología de las enteropatías crónicas en pequeños animales
La etiología de las enteropatías crónicas es poco conocida en pequeños animales.
Pueden intervenir varios factores, incluidos los siguientes:
tejido linfoide asociado al intestino (GALT)
defectos de permeabilidad
trastornos genéticos, isquémicos, bioquímicos y psicosomáticos
agentes infecciosos (incluidos los parásitos)
alérgenos dietéticos
reacciones adversas al fármaco
Las enteropatías crónicas también pueden ser de origen inmunitario. La mucosa intestinal tiene una función de barrera y controla la exposición de los antígenos a GALT. Estos últimos pueden estimular respuestas inmunitarias protectoras frente a patógenos, mientras permanecen tolerantes a antígenos ambientales inocuos (p. ej., bacterias comensales, alimentos). La inmunorregulación deficiente del GALT tiene como resultado la exposición y el desencadenamiento de reacciones adversas a antígenos que normalmente no originan esta respuesta.
Es probable que las enteropatías crónicas impliquen reacciones de hipersensibilidad a antígenos (por ejemplo, alimentos, bacterias, moco, células epiteliales) en la luz intestinal o en la mucosa. Las enteropatías crónicas implican múltiples tipos de reacción de hipersensibilidad (por ejemplo, la hipersensibilidad de tipo I está implicada en la gastroenteritis eosinofílica, mientras que la hipersensibilidad de tipo IV probablemente esté implicada en la enteritis granulomatosa). La reacción de hipersensibilidad incita a la participación de células inflamatorias, dando lugar a una inflamación de la mucosa que altera la barrera mucosa, facilitando a su vez una mayor permeabilidad intestinal a antígenos adicionales.
En el caso de las enteropatías crónicas, la inflamación persistente puede provocar fibrosis.
Además, las enteropatías crónicas en pequeños animales pueden causar desregulación del microbioma y trastornos de la motilidad.
Epidemiología de las enteropatías crónicas en pequeños animales
No existe ninguna predisposición aparente por edad, sexo ni raza para la enteropatía crónica; la enfermedad inflamatoria intestinal puede ser más común en los Pastores alemanes, los Yorkshire terrier, los Cocker spaniel y los gatos de raza pura.
La edad media notificada para la presentación de signos clínicos de la enfermedad es de 6,3 años en perros y de 6,9 años en gatos, pero se ha documentado enteropatía crónica en perros menores de 2 años de edad.
Los perros con enteropatía sensible a los alimentos suelen ser más jóvenes que los perros con enteropatía sensible a los inmunodepresores y, con mayor frecuencia, presentan signos clínicos de enfermedad del intestino grueso.
Los perros con enteropatía sensible a los antibióticos suelen ser perros más jóvenes de razas grandes, y los Pastores alemanes están sobrerrepresentados.
La cardiomiopatia con respuesta a la carnitina se ha descrito en boxers y dóberman Pinscher.
Hallazgos clínicos de las enteropatías crónicas en pequeños animales
Como su nombre indica, los signos clínicos en los casos de enteropatías crónicas suelen ser crónicos y, a veces, cíclicos o intermitentes. Pueden causar vómitos, diarrea, cambios en el apetito y pérdida de peso.
En un estudio retrospectivo de gatos con enterocolitis linfocítica-plasmocítica, se produjo con mayor frecuencia pérdida de peso, vómitos intermitentes que progresaron a vómitos diarios más frecuentes, diarrea y anorexia (1).
A menudo se observan vómitos, melena y dolor abdominal craneal con ulceración y erosión gastroduodenal.
La EPP puede causar pérdida de peso, vómitos, diarrea, ascitis y edema periférico. En algunos pacientes con EPP, los signos gastrointestinales pueden ser mínimos. La tromboembolia pulmonar es una complicación poco frecuente. Sin embargo, puede ocurrir en pacientes con EPP debido a la hipercoagulabilidad.
Los signos clínicos de diarrea del intestino grueso, como anorexia y diarrea acuosa, son frecuentes.
También se ha postulado una asociación entre la dilatación gástrica y el vólvulo (DGV) y la enteropatía crónica en perros. En este caso, la inflamación del intestino puede provocar alteraciones en la motilidad y vaciamiento gástrico, y en el tiempo de tránsito gastrointestinal, lo que predispone a los perros a la DGV.
Se ha descrito una relación entre la hepatopatía inflamatoria, la pancreatitis y la enteropatía crónica en gatos, aunque no se ha determinado la causa para esta tríada de enfermedades. Sin embargo, los gatos con colangiohepatitis también deben ser evaluados para detectar enteropatía crónica y pancreatitis.
Diferenciar entre enteropatía crónica y linfoma alimentario en el gato es dificultoso, y se ha sugerido que estos son un continuo de la enfermedad (2).
] Diagnóstico de enteropatías crónicas en pequeños animales
Anamnesis
Signos clínicos.
Respuesta al tratamiento
Examen histológico según se requiera.
Las enteropatías crónicas se diagnostican excluyendo otras causas de signos gastrointestinales (por ejemplo, cuerpos extraños gástricos, endoparasitismo o neoplasias como el linfoma). El diagnóstico suele basarse en la anamnesis, los signos clínicos y el examen físico. Los estudios de laboratorio y de imagen son normales en la mayoría de los casos.
La enteropatía sensible a los alimentos y a los antibióticos generalmente se diagnostica en función de la respuesta a un ensayo de tratamiento. Se recomienda un ensayo dietético con una dieta hipoalergénica (proteína nueva o proteína hidrolizada) durante al menos 2 semanas para juzgar la eficacia. Cuando hay una falta de respuesta a un ensayo dietético inicial, se debe considerar un segundo ensayo dietético en pacientes estables, ya que a veces pueden ser necesarios varios ensayos dietéticos para encontrar el ensayo dietético al que el paciente responde. Cuando la enteropatía crónica no es sensible a los alimentos, se recomienda un examen endoscópico o quirúrgico con biopsias para diagnosticar enteropatías más específicas, seguido de un tratamiento inmunodepresor si es necesario.
La histología no ayuda a diferenciar la enteropatía que responde a los alimentos de la enteropatía que responde a antibióticos o inmunodepresores. Por esta razón, se recomiendan biopsias endoscópicas o quirúrgicas cuando los pacientes estables no responden a los ensayos de tratamiento. Si el paciente está debilitado, se omiten los cambios en la dieta y los ensayos antimicrobianos, y se realizan más investigaciones. Otras excepciones incluyen perros con alta sospecha de neoplasia o infección (por ejemplo, colitis granulomatosa en Bóxers).
Las enteropatías crónicas no se asocian con ninguna anomalía específica en el hemograma completo, el análisis bioquímico sérico ni la radiografía. Por el contrario, se puede observar una serie de cambios inespecíficos.
Los cambios en el hemograma completo podrían incluir los siguientes:
La eosinofilia puede estar asociada con enteritis eosinofílica. Sin embargo, este no es un parámetro sensible y también podría estar asociado con el endoparasitismo.
Puede haber anemia microcítica con pérdida de hierro por la pérdida crónica de sangre.
Si hay anemia no regenerativa, probablemente es el reflejo de una anemia por enfermedad crónica (anemia de inflamación).
La eritrocitosis se asocia con la pérdida de líquidos por vómitos y diarrea.
Es posible que se vea un leucograma de estrés.
Los cambios en el análisis bioquímico sérico podrían incluir los siguientes:
Puede haber hipoproteinemia debido a la disminución de la ingesta dietética y a la hipoabsorción o al aumento de la pérdida a través del tubo digestivo.
La hipocalcemia y la hipocolesterolemia pueden atribuirse a la malabsorción.
Se puede esperar hipopotasiemia secundaria a la anorexia, pérdida de potasio por vómitos y diarrea y aumentos leves en las actividades séricas de las enzimas hepáticas.
También se documentan concentraciones séricas bajas de folato debido a la disbiosis y de cobalamina debido a la hipoabsorción.
También se recomienda realizar pruebas de insuficiencia pancreática exocrina mediante la medición de la inmunorreactividad similar a la tripsina
Los cambios radiográficos podrían incluir la distensión del estómago por gases o líquidos. Las radiografías de contraste pueden mostrar irregularidades difusas o focales de la mucosa sugestivas de enfermedad infiltrativa. La pérdida de contraste puede estar relacionada con la ascitis.
El examen fecal es importante para excluir otras causas de inflamación de la mucosa (por ejemplo, nematodos, infección por Giardia). Giardia puede ser difícil de detectar debido a la intermitencia de su excreción, y se recomienda el tratamiento provisional con fenbendazol (50 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas durante 3-5 días) en todos los casos.
La ecografía abdominal se puede utilizar para evaluar todos los órganos abdominales, examinar todo el tracto intestinal y medir el grosor de la pared (aunque esta medición no tiene mayor valor en el diagnóstico). Las estrías hiperecogénicas de la mucosa del intestino delgado se asocian frecuentemente con la inflamación de la mucosa y la EPP. La evaluación ecográfica también ayuda a descartar la posibilidad de enfermedad en otros órganos, localizar la enfermedad y determinar si es posible realizar una biopsia endoscópica. Además, en algunos pacientes, se puede identificar una linfadenopatía abdominal mediante ecografía, lo que facilita la obtención de muestras con aspiración con aguja fina (en el linfoma gastrointestinal) antes de pruebas diagnósticas más avanzadas.
La endoscopia permite examinar el esófago, el estómago y el duodeno. La colonoscopia permite la exploración del colon y el íleon. En algunos casos, se observan lesiones macroscópicas de la mucosa, como eritema, friabilidad, aumento de la granularidad, erosión y ulceración.
En muchos casos el aspecto endoscópico es normal. Sin embargo, siempre deben tomarse muestras de biopsia, ya que el aspecto macroscópico y microscópico de la mucosa intestinal están poco correlacionados. Se recomienda, al menos, diez biopsias de cada segmento del tubo digestivo. La endoscopia es la forma más fácil de recoger muestras de biopsia, pero estas muestras son superficiales y normalmente solo pueden recogerse del intestino delgado proximal.
Un estudio sugirió que las biopsias ileales pueden revelar lesiones no evidentes en el duodeno y, por lo tanto, deben realizarse de forma rutinaria. Más concretamente, era mucho más probable que el linfoma felino se encontrara en el íleon que en el duodeno (3).
En algunos casos son necesarias la celiotomía exploratoria y la biopsia de espesor total para revelar cambios histológicos (por ejemplo, dilatación de los vasos quilíferos en la linfangiectasia) a nivel de la mucosa. Sin embargo, la cicatrización de las heridas puede verse comprometida si hay hipoproteinemia grave o si se necesita un tratamiento urgente con esteroides. Por esta razón, la mayoría de los clínicos optan por realizar biopsias endoscópicas, a menos que sean necesarias biopsias de otros órganos abdominales.
Las pequeñas poblaciones de linfocitos, las células plasmáticas, los macrófagos, los eosinófilos y los neutrófilos son componentes normales de la mucosa intestinal. En la enteropatía crónica se produce un aumento del número de células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y neutrófilos en la lámina propia. Sin embargo, estas características morfológicas también pueden presentarse con otras causas de enfermedad gastrointestinal (p. ej., Giardia, Campylobacter, Salmonella, linfangiectasia o linfosarcoma).
Aunque la evaluación histológica del material de la biopsia intestinal sigue siendo el método de referencia para el diagnóstico de muchas enteropatías crónicas, tiene marcadas limitaciones. La calidad de las muestras puede variar, los diagnósticos patológicos son heterogéneos y la diferenciación entre las muestras normales y las que muestran enteropatía crónica e incluso linfoma puede ser difícil. Debe considerarse siempre la biopsia en relación a los signos clínicos, y el animal debe ser tratado en consecuencia. Además, las biopsias gastrointestinales no pueden diferenciar la enteropatía sensible a la dieta de la enteropatía sensible a los inmunodepresores, lo que subraya la importancia de los ensayos dietéticos antes de la endoscopia.
Se recomienda la prueba de clonalidad (PCR para detectar reordenamientos del receptor de antígeno [PARR]) en los casos en los que se sospecha linfoma tras una evaluación histológica. Un resultado positivo de un ensayo de PARR (es decir, monoclonalidad) sugiere linfoma de células pequeñas.
La hibridación fluorescente in situ (FISH) se recomienda para identificar bacterias en tejidos fijados en formol en casos con inflamación granulomatosa o neutrofílica. La FISH es un método más sensible que el cultivo y facilita la visualización de las células bacterianas en los tejidos. La evaluación de la disbiosis también se puede realizar a través del índice de disbiosis.
La endoscopia capsular se ha utilizado en pequeños animales para detectar hemorragias gastrointestinales. Para los pacientes que pesan >7 kg, se administra una cápsula equipada con una cámara en forma de píldora, que viaja a través del tubo digestivo durante aproximadamente 15 horas, en promedio. Esta tecnología permite la visualización de la mucosa gastrointestinal en todo el tracto y puede detectar el sangrado gastrointestinal desde la boca hasta el recto. Sin embargo, el examen podría estar incompleto porque no se puede realizar la insuflación del estómago y no se pueden realizar biopsias, y el examen estará incompleto si la cápsula se retiene en el estómago.
La endoscopia capsular está indicada principalmente para hemorragias gastrointestinales o lesiones entre el duodeno y el íleon distal. No debe reemplazar el examen endoscópico.
Tratamiento de las enteropatías crónicas en pequeños animales
Cambios dietéticos
Manejo de la disbiosis (probióticos, trasplante fecal, antimicrobianos cuando esté indicado)
Esteroides o fármacos citotóxicos
A menos que el animal esté debilitado, anoréxico o muestre una pérdida de peso grave, se recomiendan ensayos de tratamiento secuencial para enteropatías crónicas.
El tratamiento debe comenzar con medicamentos antihelmínticos/antiparasitarios (por ejemplo, fenbendazol en dosis de 50 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas durante 3 a 5 días).
A continuación, se produce un cambio en la dieta (a una dieta hipoalergénica, hidrolizada de proteínas o una dieta de nuevas proteínas exclusivamente). En más del 50 % de los pacientes con enteropatía crónica se produce una respuesta marcada al cambio de dieta solo. La mayoría de los pacientes responden en un plazo de 2 semanas.
En pacientes estables, se debe considerar un segundo ensayo dietético antes de realizar pruebas diagnósticas más avanzadas.
Aunque se puede considerar realizar un ensayo antimicrobiano de 3 a 4 semanas (generalmente tilosina, 10-15 mg/kg, por vía oral, cada 8-12 horas; o metronidazol 10-15 mg/kg, por vía oral, cada 12 horas) en pacientes que no responden, la utilidad de los antimicrobianos en la mayoría de las formas de enteropatía crónica (aparte de la colitis granulomatosa) es incierta.
Si el tratamiento no tiene éxito, se llevan a cabo investigaciones adicionales, que incluye un examen endoscópico y biopsias para confirmar la presencia de inflamación, seguidas de un tratamiento con esteroides con o sin fármacos citotóxicos (por ejemplo, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina).
Por lo general, los pacientes con sospecha de EPP reciben un tratamiento más intensivo debido a su pronóstico reservado, aunque muchos pacientes con la enfermedad también pueden responder a únicamente un cambio en la dieta. En los pacientes con EPP, se prioriza una dieta baja en grasas, que también puede o no ser hipoalergénica.
Los objetivos del tratamiento de las enteropatías crónicas son disminuir la diarrea y los vómitos, promover el apetito y el aumento de peso, y disminuir la inflamación intestinal. Si se puede identificar una causa (p. ej., dieta, parásitos, sobrecrecimiento bacteriano, reacción a fármacos, etc.), esta debe ser eliminada.
El índice de actividad clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal canina (CIBDAI) y el índice de actividad clínica de la enteropatía canina (CCECAI) son sistemas de puntuación que han sido validados para evaluar la respuesta clínica al tratamiento. El CIBDAI se basa en seis parámetros clínicos:
actitud/actividad,
apetito,
vómitos,
consistencia de las heces,
frecuencia de las deposiciones,
Pérdida de peso.
El CCECAI incluye los seis parámetros del CIBDAI más la albúmina sérica, el prurito y la ascitis / edema periférico.
Suplementación con cobalamina y folato en enteropatías crónicas
La hipocobalaminemia es común tanto en la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) como en las enteropatías crónicas y conduce no solo a cambios metabólicos que suprimen el apetito, sino también a cambios histológicos en el intestino delgado. El intestino delgado necesita cobalamina para estar sano.
Se ha informado que la suplementación con cobalamina (cianocobalamina, perros: 20-25 µg/kg, SC, una vez por semana, o por vía oral, cada 24 horas durante 6 semanas; gatos: 250 µg/gato, SC, una vez por semana, o por vía oral, cada 24 horas durante 12 semanas) es beneficiosa en gatos y perros hipocobalaminémicos con enteropatía crónica. Además, los perros con una concentración normal baja de cobalamina (<400 nmol/l) pueden beneficiarse de la suplementación con cobalamina (4, 5).
Tradicionalmente, la cianocobalamina se ha complementado con inyecciones SC semanales. Sin embargo, los estudios recientes en perros y gatos han demostrado que la suplementación oral diaria evita la vía de absorción normal y puede restaurar las concentraciones séricas normales de cobalamina y corregir cualquier cambio metabólico. Incluso se ha demostrado que la cianocobalamina oral es eficaz en la IPE, a pesar de la secreción pancreática del factor intrínseco, una proteína relacionada con la alteración de la absorción de la cobalamina.
El efecto de la hipofolatemia no se ha dilucidado en perros y gatos, pero produce anemia en humanos. Por lo tanto, aún no se sabe si se trata simplemente de un marcador de daño en el intestino delgado o si se necesita suplementación con folato.
Terapia dietética en enteropatías crónicas
La modificación de la dieta es un aspecto crítico del manejo de las enfermedades del intestino delgado tanto en perros como en gatos. La modificación dietética resuelve los signos clínicos en más del 50 % de los casos de enteropatía crónica. En otros casos, puede mejorar la eficacia de la terapia médica concurrente, lo que permite disminuir las dosis de los medicamentos o suspender la terapia farmacológica una vez que los signos clínicos están en remisión.
La modificación dietética generalmente implica alimentar al animal con una dieta de eliminación con una fuente de proteína a la que no haya estado expuesto previamente (por ejemplo, dietas caseras, dietas comerciales). Las dietas de antígenos nuevos (nuevas fuentes de carbohidratos y proteínas) o las dietas hidrolizadas (que contienen proteínas [péptidos] más pequeñas para disminuir la reacción antigénica) han sido eficaces en perros con enteropatía crónica. Se debe administrar una dieta hipoalergénica (proteína hidrolizada o proteína nueva) exclusivamente durante un período de al menos 2 semanas para juzgar la eficacia. No se deben suministrar golosinas de ningún tipo.
Las dietas suelen contener cantidades moderadas de fuentes de proteínas limitadas y carbohidratos altamente digeribles (para reducir la antigenicidad de las proteínas y los efectos osmolares, y para mejorar la disponibilidad de los nutrientes) y concentraciones bajas o moderadas de grasa.
El tratamiento con una dieta de exclusión consistente en una única fuente proteica novel o una proteína hidrolizada debe utilizarse como terapia de prueba cuando se sospeche de una inflamación intestinal o de una sensibilidad dietética.
El arroz blanco hervido, la tapioca y la papa son fuentes adecuadas de carbohidratos sin gluten, mientras que el pescado blanco, el cordero y el pollo cocidos a menudo se usan como fuentes de proteínas, según el historial dietético del paciente.
En pacientes estables, se podría considerar un ensayo de una segunda dieta si se observa una respuesta insuficiente a la primera dieta.
Los perros con diarrea del intestino grueso pueden beneficiarse de dietas altas en fibra insoluble (ver colitis en pequeños animales). La suplementación de fibra dietética por sí sola rara vez es eficaz en animales con un grave infiltrado celular inflamatorio. La mayoría de los perros con enteropatía sensible al alimento responden en un plazo que puede ir desde unos pocos días hasta 2 semanas. Varios estudios han informado de una buena respuesta a largo plazo después de un cambio de dieta en perros con enteropatía crónica (hasta una tasa de éxito del 65 % durante 3 años). La cooperación del propietario es esencial en el tratamiento de perros con enteropatía crónica. Algunos perros (31 %-75 %) pueden volver a comer su dieta inicial tras 3 meses de ensayo dietético (6, 7).
Los ensayos dietéticos pueden ser eficaces en algunos pacientes con EPP. En una revisión retrospectiva, aproximadamente el 70 % de los perros respondieron a la dieta (8). Se encontró que el CCECAI fue menor (<8) en aquellos que respondieron a la dieta.
En algunos pacientes con EPP, se necesitan esteroides debido a la inflamación intestinal secundaria a la fuga linfática, y se usan simultáneamente con la terapia dietética para controlar los signos clínicos.
Otro estudio halló que el cambio dietético solo a una dieta ultrabaja en grasas fue exitoso en el manejo de Yorkshire terriers con EPP (9).
Sulfasalazina en enteropatías crónicas
En los perros, cuando el intestino grueso está afectado, a veces se utiliza sulfasalazina (10-30 mg/kg, por vía oral, cada 8-12 horas durante 4-6 semanas, luego se reduce progresivamente hasta la frecuencia diaria eficaz más baja) y fármacos relacionados (ver colitis en pequeños animales). En el colon, la sulfasalazina se divide para liberar ácido 5-aminosalicílico, que ejerce su actividad antiinflamatoria en la mucosa. Los principales efectos adversos en los perros son la queratoconjuntivitis seca y la vasculitis.
Debido al riesgo de intoxicación por salicilatos en gatos, la sulfasalazina no se usa rutinariamente en la colitis felina. Existen fármacos aminosalicílicos más nuevos sin algunos de los efectos adversos de la sulfasalazina, como la olsalazina (perros: 10-20 mg/kg, por vía oral, cada 8-12 horas a largo plazo) y la mesalamina (perros: 10-20 mg/kg, por vía oral, cada 6-8 horas a largo plazo).
Manipulación del microbioma gastrointestinal en las enteropatías crónicas
La manipulación del microbioma gastrointestinal se puede lograr a través del cambio en la dieta, los probióticos, los antimicrobianos, los prebióticos, la fibra y el trasplante de microbiota fecal (TMF). El uso de antimicrobianos en pacientes con enteropatía crónica no está claro, excepto en pacientes con colitis ulcerosa histiocítica, debido a la preocupación por las respuestas al tratamiento de corta duración, la posibilidad de cambios persistentes en la microbiota gastrointestinal y la resistencia a los antimicrobianos.
La colitis ulcerosa histiocítica de los Bóxers responde al enrofloxacino (7,5-10 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas durante 8-10 semanas), lo que apoya la hipótesis de que esta forma particular de enteropatía sensible a los antibióticos es consecuencia de la infección por un organismo específico (Escherichia coli). Los perros que reciben enrofloxacino deben ser reevaluados cada 2 semanas. Por lo general, un total de 8 semanas de tratamiento es suficiente. Se recomienda el cultivo (idealmente, antes de iniciar el tratamiento) para garantizar un tratamiento antimicrobiano adecuado debido a la creciente evidencia de resistencia al enrofloxacino. Las recaídas son frecuentes, pero el reinicio del tratamiento suele ser exitoso.
No hay informes sobre el uso de antimicrobianos solos para tratar la EPP en pequeños animales.
En los Yorkshire terriers con EPP y abscesos en las criptas, la FISH no detectó ninguna bacteria.
Si un ensayo de antimicrobianos no ha tenido éxito en 2 semanas, se sugiere la reevaluación del paciente y se podrían indicar inmunodepresores u otros tratamientos.
Aunque los probióticos son generalmente bien tolerados por los pacientes, su contenido y potencia pueden diferir de lo constatado en la ficha técnica, y la evidencia de su impacto beneficioso es escasa. Como resultado, se han investigado medidas alternativas, como el TMF, para influir en el microbioma gastrointestinal.
El TMF se define como la transferencia de heces de un donante sano al tracto intestinal de un receptor enfermo. Se ha demostrado que el TMF tiene éxito en el tratamiento de la infección resistente por Clostridium difficile y la EII en seres humanos. Los datos sobre el TMF en perros y gatos con EII son más escasos, aunque se ha demostrado que el TMF acorta la duración de la diarrea en cachorros con parvovirus y mejora los signos clínicos como parte del tratamiento de la enteropatía crónica o EII en perros (10, 11, 12).
Después de encontrar un donante fecal adecuado, el veterinario puede mezclar las heces del donante con solución salina (NaCl al 0,9 %) y administrar la mezcla como enema de retención (ver Para más información para consultar los protocolos de TMF).
Inmunodepresores en las enteropatías crónicas
Los corticoesteroides pueden ser útiles tanto para las enfermedades del intestino delgado como para las del intestino grueso:
prednisona o prednisolona: 2 mg/kg, por vía oral, cada 24 horas, inicialmente; luego se debe disminuir gradualmente cada 2 a 3 semanas hasta la dosis eficaz más baja (se debe usar prednisolona en gatos)
dexametasona: 0,25 mg/kg, por vía oral o SC, cada 24 horas, inicialmente; luego se reduce gradualmente cada 2 a 3 semanas hasta la dosis eficaz más baja
Los efectos adversos incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y trastornos gastrointestinales (p. ej., vómitos, melena, diarrea).
Una formulación con recubrimiento entérico del glucocorticoide budesonida ha mantenido con éxito la remisión en la enfermedad inflamatoria intestinal humana. Tenga en cuenta que las dosis utilizadas en pequeños animales deben ser compuestas, y la protección entérica de la budesonida se pierde en el proceso de composición. Un estudio preliminar ha demostrado una eficacia aparente en perros y gatos, pero la información sobre el uso de este fármaco es escasa. Se somete a una eliminación de primer paso considerable por inactivación rápida en el hígado. El resultado es una menor biodisponibilidad sistémica y posiblemente una disminución de los efectos sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que hace que el hiperadrenocorticismo yatrógeno sea posiblemente menos común que con otros glucocorticoides.
Como anécdota, se han recomendado dosis de budesonida en perros (3 mg/m2, por vía oral, cada 24 horas) y en gatos (1 mg/gato, por vía oral, cada 24 horas) (13). En un estudio, las tasas de respuesta en perros con enteropatía crónica (después de la exclusión de las enteropatías que responden a los alimentos y a los antibióticos) tratados con prednisona o budesonida fueron similares (14).
En los casos refractarios puede ser beneficioso añadir un fármaco inmunosupresor al tratamiento con corticoesteroides.
La azatioprina (2-2,5 mg/kg, por vía oral, cada 24-48 horas) se puede añadir en perros. Por lo general, la azatioprina se administra cada 24 horas durante 2 a 3 semanas, luego se reduce a cada dos días. Los efectos adversos incluyen mielosupresión, pancreatitis y hepatotoxicidad.
Si la respuesta a los esteroides es mala, se puede añadir ciclosporina (5-10 mg/kg, por vía oral, cada 12-24 horas durante, al menos, 8-10 semanas). Algunos datos apoyan el uso de ciclosporina en perros con EII y EPP resistentes a los esteroides (6, 15).
En gatos no se recomienda el uso de azatioprina debido a la sensibilidad a padecer efectos adversos. En cambio, los gatos se tratan con una combinación de prednisona y clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg o 2 mg/gato cada 2 a 3 días). Los signos clínicos suelen mejorar en 3-5 semanas, aunque pueden ser necesarias 4-8 semanas de tratamiento. Se debe efectuar un hemograma completo cada 2 semanas para monitorizar indicios de mielosupresión.
El tratamiento complementario podría incluir la administración de suplementos de cobalamina (20 mg/kg, SC, cada 7 días durante 4 a 6 semanas, seguida de una inyección 1 mes después, con una nueva medición de las concentraciones 1 mes después de la última inyección para determinar la necesidad de suplementación continua) en perros y gatos, y otro tratamiento sintomático según sea necesario.
Pronóstico en enteropatías crónicas en pequeños animales
La tasa de respuesta al tratamiento de la enteropatía crónica es variable. Los factores de pronóstico negativo para perros son los siguientes:
cambios endoscópicos marcados en el duodeno
hipocobalaminemia
hipoalbuminemia
hipovitaminosis D
puntaje CIBDAI alto
En la enteropatía crónica son frecuentes las recaídas, que mayoritariamente son precipitadas por las desviaciones de la dieta prescrita. Se ha informado de un mal resultado para los perros con EPP, con una mediana de tiempo de supervivencia de menos de 6 meses, excepto para los Yorkshire Terriers (mediana de tiempo de supervivencia, 44 meses). Los perros con EPP con linfoma de células grandes tienen el peor pronóstico (mediana de supervivencia de menos de 100 días).
En la mayoría de los estudios, entre el 15 % y el 40 % de los perros no responden a corto plazo a ninguna de las terapias descritas anteriormente (enteropatía no sensible). Además, el tratamiento a largo plazo parece ser adecuado solo para perros con enteropatía sensible a los alimentos.
En los que no responden, se debe reconsiderar primero el diagnóstico. Los trastornos de la motilidad se subestiman en pequeños animales. Es posible que algunas enteropatías crónicas en pequeños animales puedan estar asociadas con trastornos de la motilidad en lugar de infección o inflamación. Además, también se puede considerar la manipulación del microbioma gastrointestinal como parte del tratamiento. Además, algunos pacientes con enteropatía no sensible pueden ser reclasificados como enteropatía sensible a la dieta después de un cambio adicional en la dieta.
Conceptos clave
Las enteropatías crónicas se subdividen en cuatro categorías según la respuesta al tratamiento médico (sensible a los alimentos, sensible a los antibióticos, sensible a los inmunodepresores y no sensible).
La mayoría de los pequeños animales con enteropatía crónica responden a la modificación de la dieta.
Se recomienda el tratamiento secuencial mediante modificación de la dieta, con o sin ensayos antimicrobianos, y el tratamiento con esteroides. Para los pacientes debilitados o hipoproteinémicos se recomienda un enfoque terapéutico más agresivo.
Para más información
Chaitman J, Gaschen F. Fecal microbiota transplantation in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2021;51(1):219-233.
Dandrieux JRS. (2016), Inflammatory bowel disease versus chronic enteropathy in dogs: are they one and the same?J Small Anim Pract, 2016;57(11):589-599.
Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J. 2019;247:8-25.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre enteropatías crónicas en perros y gatos.
Referencias
Dennis JS, Kruger JM, Mullaney TP. Lymphocytic/plasmacytic gastroenteritis in cats: 14 cases (1985-1990). J Am Vet Med Assoc. 1992;200(11):1712-1718.
Marsilio S, Freiche V, Johnson E, et al. ACVIM consensus statement guidelines on diagnosing and distinguishing low-grade neoplastic from inflammatory lymphocytic chronic enteropathies in cats. J Vet Intern Med. 2023;37(3):794-816. doi:10.1111/jvim.16690
Scott KD, Zoran DL, Mansell J, Norby B, Willard MD. Utility of endoscopic biopsies of the duodenum and ileum for diagnosis of inflammatory bowel disease and small cell lymphoma in cats. J Vet Intern Med. 2011;25(6):1253-1257. doi:10.1111/j.1939-1676.2011.00831.x
Kather S, Grützner N, Kook PH, Dengler F, Heilmann RM. Review of cobalamin status and disorders of cobalamin metabolism in dogs. J Vet Intern Med. 2020;34(1):13-28. doi:10.1111/jvim.15638
Berghoff N, Suchodolski JS, Steiner JM. Association between serum cobalamin and methylmalonic acid concentrations in dogs. Vet J. 2012;191(3):306-311. doi:10.1016/j.tvjl.2011.03.005
Allenspach K, Wieland B, Grone A, Gaschen F. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med. 2007;21(4):700-708. doi:10.1111/j.1939-1676.2007.tb03011.x
Allenspach K, Culverwell C, Chan D. Long-term outcome in dogs with chronic enteropathies: 203 cases. Vet Rec. 2016;178(15):368. doi:10.1136/vr.103557
Nagata N, Ohta H, Yokoyama N, et al. Clinical characteristics of dogs with food-responsive protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med. 2020;34(2):659-668. doi:10.1111/jvim.15720
Rudinsky AJ, Howard JP, Bishop MA, Sherding RG, Parker VJ, Gilor C. Dietary management of presumptive protein-losing enteropathy in Yorkshire Terriers. J Small Anim Pract. 2017;58(2):103-108. doi:10.1111/jsap.12625
Pereira GQ, Gomes LA, Santos IS, Alfieri AF, Weese JS, Costa MC. Fecal microbiota transplantation in puppies with canine parvovirus infection. J Vet Intern Med. 2018;32(2):707-711. doi:10.1111/jvim.15072
Toresson L, Spillmann T, Pilla R, et al. Clinical effects of faecal microbiota transplantation as adjunctive therapy in dogs with chronic enteropathies: a retrospective case series of 41 dogs. Vet Sci. 2023;10(4):271. doi:10.3390/vetsci10040271
Collier AJ, Gomez DE, Monteith G, et al. Investigating fecal microbial transplant as a novel therapy in dogs with inflammatory bowel disease: a preliminary study. PLoS One. 2022;17(10):e0276295. doi:10.1371/journal.pone.0276295
Allenspach K. GI therapeutics: which one to use and when. British Small Animal Veterinary Association 2011 Proceedings.
Dye TL, Diehl KJ, Wheeler SL, Westfall DS. Randomized, controlled trial of budesonide and prednisone for the treatment of idiopathic inflammatory bowel disease in dogs. J Vet Intern Med. 2013;27(6):1385-1391. doi:10.1111/jvim.12195
Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporine treatment of dogs with steroid-refractory inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med. 2006;20(2):239-244. doi:10.1111/j.1939-1676.2006.tb02852.x
