El triaje es el método de asignación de prioridad a los pacientes de urgencia y sus problemas, en función de la evaluación rápida de parámetros históricos y físicos (consulte la tabla ).
Varios problemas históricos u observados justifican el traslado del animal al área de tratamiento, independientemente de los hallazgos físicos. Todos los miembros del personal médico veterinario deben ser capaces de reconocer estos síntomas comunes para que pueda realizarse una evaluación inmediata por parte de un veterinario. Estas afecciones pueden requerir una intervención rápida o conducir a una rápida descompensación:
reacción alérgica, especialmente si hay evidencia de choque u obstrucción de las vías respiratorias;
hemorragia
paro cardiopulmonar
colapso, inmovilidad, incapacidad para caminar, pérdida de la conciencia o alteración grave del estado mental;
dificultad para orinar o incapacidad para orinar en gatos machos
golpe de calor
hipotermia
palidez, debilidad (anemia; consulte las imágenes de un y de un ;
vómitos profusos;
Diarrea profusa.
órganos prolapsados o eviscerados
dificultad respiratoria
convulsiones
dolor intenso;
mordedura de serpiente
abdomen distendido o doloroso o arcadas improductivas (dilatación gástrica y vólvulo);
Ingestión de toxinas.
trauma o heridas abiertas
Parámetros que se deben evaluar durante el triaje
Parámetro | Valoración | Significación |
|---|---|---|
Color de las membranas mucosas | Rosado | Hematocrito normal y perfusión adecuada |
Pálido o blanco | Anemia o choque | |
Cianótico o embarrado | Hipoxemia grave o choque descompensado | |
Amarillo | Bilirrubina sérica incrementada debido a una enfermedad hepática o a una hemólisis | |
Enfermedad local o sistémica | Cambios focales en las membranas mucosas, como petequias o enrojecimiento, hinchazón, descamación de las capas superficiales o pigmentación muy oscura o negra; también puede indicar enfermedad sistémica. | Las petequias pueden indicar trombocitopenia o trombocitopatía; el enrojecimiento y la hinchazón o la descamación pueden indicar lesiones locales químicas, térmicas o eléctricas; la coloración oscura o negra puede indicar pérdida del aporte sanguíneo con trombosis, necrosis, etc. |
Tiempo de relleno capilar | 1-2 segundos | Perfusión y velocidad de llenado normales de los capilares de sangre |
>2 segundos | Mala perfusión o vasoconstricción periférica | |
<1 segundo | Estado hiperdinámico; puede estar asociado a fiebre, golpe de calor, choque distributivo o etapa compensatoria temprana de choque hipovolémico | |
Frecuencia cardíaca | 70-120 lpm (perros pequeños) 60-120 lpm (perros grandes) 150–220 lpm (gatos) | Frecuencia cardiaca normal; indica que al menos un componente del rendimiento cardiaco es normal |
Bradicardia: <60–70 lpm (perros) <150 lpm (gatos) | Disminución del gasto cardíaco y consiguiente hipoperfusión; los gatos, en particular, sufren bradicardia (<120 lpm) en estado de choque; un ritmo cardíaco irregular y lento puede asociarse con un paro cardíaco inminente, arritmias graves o trastornos metabólicos (hiperpotasemia, hipocalcemia, etc.). | |
Taquicardia: >180 lpm (perros) >220 lpm (gatos) | Llenado diastólico comprometido; la taquicardia sinusal a menudo se debe a un choque hipovolémico, dolor o enfermedad cardiaca primaria; una taquicardia irregular o asociada con falta de pulso suele indicar una arritmia, por lo que está indicado un ECG. | |
Ritmo y calidad del pulso | Fuerte y sincrónico con cada latido del corazón | Normal; deben palparse tanto el pulso femoral como el digital |
Irregulares | Suele ser indicativo de una arritmia cardiaca | |
Muy rápido | Estado de choque hiperdinámico (compensado); indica un aumento en la presión del pulso (es decir, un aumento en la presión sistólica, una disminución en la presión diastólica o ambos). | |
Débil o ausente | Disminución del gasto cardíaco (incluyendo paro cardiopulmonar), vasoconstricción periférica, disminución de la presión del pulso o trombosis | |
Nivel de consciencia | Estado de alerta y respuesta al entorno | Estado neurológico y metabólico general normal |
Deprimido u obnubilado (con menos reacción frente a los estímulos visuales y táctiles, aspecto soñoliento, pero aún estimulable) | Puede estar causada por cualquier enfermedad o por disminución de la perfusión; puede ser leve, moderada o grave | |
Estupor (solo reacciona a estímulos dolorosos) | Trastornos neurológicos o metabólicos graves, incluida la ingestión de toxinas | |
Comatoso (no reacciona con ningún estímulo) o ataques (suele asociarse con convulsiones de todo el cuerpo, salivación, temblores faciales, posiblemente micción y defecación involuntarias) | Actividad eléctrica cerebral anómala debida a enfermedad neurológica primaria o secundaria a trastornos metabólicos en enfermedades como diabetes mellitus, encefalopatía hepática, hipoglucemia o exposición a toxinas; son importantes los antecedentes clínicos o problemas de salud previos, la medicación actual y la posible exposición a toxinas | |
Nivel de dolor | Vocalización, cambios en el comportamiento (esquivo, agresividad) o cambios físicos (taquicardia, pupilas dilatadas, etc.). La mejor manera de registrarlo es con una escala de dolor compuesta. | Los signos clínicos pueden ser similares a los de la etapa compensatoria del choque; el dolor retrasa la cicatrización y debe tratarse. |
En el triaje de un animal que se somete a una evaluación de urgencia, se realiza una evaluación primaria (una exploración rápida) para evaluar la estabilidad del paciente e identificar los problemas de modo que se pueda iniciar un tratamiento inmediato. Una vez concluidas la evaluación primaria y la estabilización inicial, se realiza una evaluación secundaria (un examen exhaustivo). Este capítulo no puede abordar todas las presentaciones de urgencia; para problemas específicos, se remite al lector a capítulos adicionales y a la sección Para obtener más información.
La evaluación primaria tradicional se ha centrado en los problemas que amenazan la vida; el enfoque ABC (vía aérea, respiración y circulación) es un método sistemático para priorizar y tratar las urgencias potencialmente mortales. El Comité Veterinario de Trauma (VetCOT, Veterinary Committee on Trauma) apoya la actualización de la evaluación primaria en pacientes con traumatismos a XABCDE (exanguinación, vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición) para priorizar especialmente la importancia de controlar la hemorragia. La hemorragia puede ser una de las principales causas de mortalidad en pacientes con hemorragias (que puede aplicarse a traumatismos, pero también a hemorragias internas, como en el caso de un hemoabdomen por rotura de neoplasia o coagulopatía); la evaluación primaria ampliada también aborda las lesiones neurológicas y las heridas abiertas. (Consulte el ).
Tenga en cuenta que la evaluación primaria actualizada prioriza la detención de la hemorragia y agrega pasos para evaluar la discapacidad y la exposición.
Cortesía del Veterinary Committee on Trauma (Comité Veterinario de Trauma), American College of Veterinary Emergency and Critical Care (Colegio Americano de Medicina de Urgencias y Cuidados Intensivos Veterinarios) y Colorado State University (Universidad Estatal de Colorado).
Debido a que el enfoque del ABC se puede aplicar a todos los pacientes que se presenten en la sala de urgencias, estos elementos se cubrirán a fondo y los otros componentes se discutirán brevemente para mayor exhaustividad. Cada área de enfoque —XABCDE— debe evaluarse y abordarse secuencialmente:
X (exanguinación): hemorragia externa extremadamente grave evidente o hemorragia cavitaria interna.
A (vía aérea): asegurarse de que las vías respiratorias del paciente estén despejadas y abierta.
B (respiración): evaluar la frecuencia y el esfuerzo respiratorio del paciente, así como el estado de oxigenación.
C (circulación): auscultar el corazón y evaluar los signos clínicos de un flujo sanguíneo adecuado, como la frecuencia cardíaca, la calidad del pulso, el color de las membranas mucosas, el tiempo de llenado capilar (TLLC) y la presión arterial.
D (déficit neurológico): evaluar la evidencia de lesión o enfermedad en la cabeza o la columna vertebral, así como el sistema nervioso central y periférico.
E (exposición/entorno): evaluar los cambios en la temperatura corporal, las fuentes de pérdida de calor y las heridas abiertas.
Por último, muchas afecciones de urgencia pueden ser dolorosas, y esto también debe abordarse.
Los problemas dentro de las categorías de hemorragia, vía aérea, respiración y circulación pueden ser razones para que un animal se encuentre en estado muy grave e incluyen lo siguiente:
Exanguinación: traumatismos, ruptura de neoplasia, coagulopatías, insuficiencia orgánica.
Vía aérea: obstrucción o alteración de las vías respiratorias.
Respiración: problemas por enfermedad del espacio pleural o de la pared torácica (aire, especialmente neumotórax a tensión o diversos líquidos intrapleurales), inundación alveolar (edema, sangre o líquido inflamatorio), broncoconstricción grave con atrapamiento de aire y lesiones del tronco encefálico, o anomalías metabólicas o electrolíticas graves que afectan la oxigenación y la ventilación.
Circulación: choque (disminución de la perfusión de cualquier etiología: hipovolémica o hemorrágica, distributiva, cardiogénica u obstructiva; consulte el capítulo Fluidoterapia), paro cardiorrespiratorio.
Los dos últimos componentes principales de la evaluación, discapacidad y exposición/entorno no son problemas en todos los pacientes de urgencia, pero deben recibir especial atención en pacientes con lesiones neurológicas (D) y en pacientes con traumatismos (D y E):
Déficit neurológico: evaluación de una lesión o enfermedad del sistema nervioso central (cerebro y nervios craneales) o periférico (médula espinal y nervios periféricos); estas lesiones pueden tener consecuencias devastadoras si son graves y no se tratan rápidamente.
Exposición/entorno: evaluación de la temperatura corporal del paciente y de las posibles fuentes de pérdida de calor, incluidas las heridas abiertas.
Manejo del dolor: evaluación y abordaje adecuados de las condiciones dolorosas; también es esencial para el paciente de urgencia.
Membranas mucosas muy pálidas, casi blancas, en un gato anémico.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Membranas mucosas rosadas normales en un perro anestesiado.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Trastornos hemorrágicos en pacientes de urgencias en pequeños animales
Diagnóstico de la hemorragia en pacientes de urgencias en animales
La hemorragia externa suele ser fácil de identificar; sin embargo, la hemorragia interna puede ser más complicada. Los animales con hemorragia de clase superior a I presentan signos clínicos de choque; sin embargo, el volumen de sangre perdido antes de llegar al hospital suele ser desconocido en los pacientes de urgencias. Cualquier pérdida de sangre en el hospital debe ser cuantificada o estimada. Esto se puede lograr fácilmente cuando la sangre se extrae en un sistema cerrado; se deben pesar gasas u otros materiales de absorción para calcular la cantidad de sangre que se pierde.
Hay cuatro clases de hemorragias:
Hemorragia de clase I (mínima): se pierde <15 % de la volemia (<13 ml/kg en perros, <9 ml/kg en gatos). Esta cantidad de pérdida de sangre suele asociarse a signos clínicos mínimos (taquicardia o tiempo de llenado capilar rápido) y puede resolverse sin intervención.
Hemorragia de clase II (leve): se pierde entre el 15 % y el 30 % de la volemia (13–26 ml/kg en perros, 9–18 ml/kg en gatos). Esto da lugar a signos clínicos como taquicardia, alternancias en la calidad del pulso (pulso saltón) y en la presión arterial, y tiempo de llenado capilar rápido. Estos pacientes suelen requerir resucitación.
Hemorragia de clase III (moderada): se pierde entre el 30 % y el 40 % de la volemia (26–35 ml/kg en perros, 18–24 mL/kg en gatos). Esto da lugar a signos clínicos graves, que pueden incluir hipotensión y taquicardia. Estos pacientes suelen requerir resucitación con hemoderivados.
Hemorragia de clase IV (grave): se pierde ≥40 % de la volemia (≥35 mL/kg en perros, ≥24 ml/kg en gatos). Esto da como resultado que el paciente esté al borde de la muerte, lo que requiere resucitación inmediata con sangre y, a menudo, cirugía para sobrevivir.
Hemostasia en pacientes animales de urgencias con hemorragia
La hemorragia ocurre con mayor frecuencia en pacientes veterinarios debido a traumatismos, neoplasias rotas o coagulopatías (como rodenticidas anticoagulantes); sin embargo, otras causas incluyen insuficiencia hepática, aneurismas vasculares, úlcera gastrointestinal y procedimientos invasivos, como biopsias o cirugía. El control de la hemorragia en curso es esencial para la estabilización y, a menudo, se requiere antes o simultáneamente con la restauración de la circulación (resucitación con líquidos). Alcanzar una presión arterial normal (o elevada) durante la resucitación podría exacerbar la hemorragia, por lo que se recomiendan criterios de valoración conservadores.
El paciente debe ser examinado de forma cuidadosa y minuciosa para detectar cualquier signo de hemorragia externa. Se debe ejercer presión directa de inmediato sobre cualquier sitio de sangrado y se deben pinzar o ligar las arterias y venas sangrantes. En ocasiones, se pueden usar dispositivos de cauterización para controlar una hemorragia; sin embargo, estos pueden resultar dolorosos y es posible se deba sedar al paciente. Si la sangre brota lentamente de una herida, se debe colocar un vendaje de compresión. Se pueden aplicar agentes hemostáticos tópicos, como gasas impregnadas de caolín o quitina, a las heridas. Las heridas profundas y sangrantes pueden taponarse con gasas para ayudar a detener la hemorragia (consulte la ).
Un perro que ha sufrido un traumatismo y está experimentando una hemorragia sustancial por una lesión en la extremidad anterior izquierda. En esta situación, se deben tomar medidas inmediatas para controlar la hemorragia con compresión, taponamiento, cauterización, vendaje, ligadura o torniquete.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
En caso de hemorragia en una extremidad o en la cola, puede colocarse temporalmente un manguito de presión arterial (neumático) o un torniquete hasta que se produzca la coagulación o se recurra a una intervención quirúrgica para detener la hemorragia. Los torniquetes no deben permanecer colocados durante más de 10 minutos porque comprometen el flujo sanguíneo normal necesario para la cicatrización.
La hemorragia nasal u oral podría requerir sedación e intubación. Se puede aplicar epinefrina tópica; sin embargo, si la hemorragia es considerable, es probable que se diluya rápidamente y sea ineficaz. A menudo, el taponamiento de las fosas nasales y la orofaringe caudal es suficiente para detener una hemorragia nasal considerable (consulte las imágenes de y ).
Hemorragia nasal considerable en un perro.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
El paciente está anestesiado e intubado para controlar la hemorragia nasal. Las fosas nasales se han taponado firmemente con hisopos con punta de algodón, que se dejan en su lugar durante 10 a 15 minutos. No se muestra la orofaringe caudal, que también está taponada firmemente con gasas enrolladas. Se utiliza una gasa enrollada para que se pueda recuperar fácilmente.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
La hemorragia intratorácica o abdominal puede ser difícil de detectar en el examen físico y puede exacerbarse cuando se restablecen la presión arterial y la circulación.
Se pueden utilizar técnicas de ultrasonido abdominal, torácico y cardíaco en el punto de atención (APOCUS, TPOCUS, CPOCUS, respectivamente) para identificar rápidamente el líquido abdominal, torácico o pericárdico libre; sin embargo, la hemorragia retroperitoneal y pélvica puede ser más difícil de identificar:
En el abdomen, la sonda se enfoca en la línea media ventral caudal al xifoides, sobre la vejiga urinaria y en las regiones de los flancos dependientes derecho e izquierdo.
Para el tórax, la sonda se utiliza para examinar un mínimo de cuatro puntos de cada hemitórax; sin embargo, se puede examinar cualquier región.
La ventana cardíaca se utiliza en los lados derecho e izquierdo (costillas 3-5, craneoventralmente) para examinar el corazón.
Se puede realizar una abdominocentesis de cuatro cuadrantes si la ecografía no está disponible de inmediato.
Un hematocrito del líquido torácico o abdominal que se encuentra dentro de un 5–10 % del hematocrito de la sangre periférica, o un hematocrito >25 %, confirma hemorragia. Se pueden recoger volúmenes considerables de sangre procedente de una hemorragia cavitaria en sistemas de recogida estériles (como una bolsa IV vacía o una bolsa de transfusión de sangre) para la transfusión de sangre autóloga (ABT, autologous blood transfusion), ya que la sangre alogénica disponible para transfusión suele ser un recurso limitante en los hospitales veterinarios (consulte la ).
Este paciente presenta una hemorragia abdominal considerable. La sangre se recoge de forma aséptica del abdomen en un sistema cerrado y luego se administra por vía IV a través de un filtro.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
En los pacientes con hemorragia en curso, se debe reconocer y abordar la tríada letal de acidosis, hipotermia e hipocoagulabilidad. Cada uno es un factor que contribuye al otro y puede provocar la muerte del paciente, por lo que se debe detener la hemorragia y reanimar con líquidos (o sangre) rápidamente. En caso de hemorragia abdominal, la falta de respuesta o resolución y la reaparición del choque probablemente indiquen la necesidad de una intervención quirúrgica.
Aunque lo mejor es lograr que el paciente esté lo más estable posible, es posible que se requiera una intervención quirúrgica rápida y agresiva. La sangre libre debe recolectarse en un recipiente estéril para una posible transfusión de sangre autóloga. En cirugía, la cavidad abdominal se aísla con compresas y se explora cuadrante por cuadrante para identificar el origen de la hemorragia. En caso de rotura de una neoplasia, a menudo es necesaria la extirpación del órgano o el tumor; en el caso de un traumatismo, puede ser necesaria la extracción de órganos. En caso de lesión por aplastamiento (frecuente en el hígado y el bazo), la extirpación del órgano puede ser imposible; sin embargo, en tales casos, se emplean técnicas de control de daños.
La resucitación para control de daños se ha relacionado con mejores resultados en pacientes humanos con traumatismos y tiene varios principios rectores:
hipotensión permisiva para evitar el agravamiento de la hemorragia mediante la resucitación pequeños volúmenes de líquidos hasta alcanzar valores límite en el rango normal-bajo;
el uso temprano de hemoderivados (transfusiones) para la resucitación;
reducción al mínimo de un gran volumen de cristaloides durante la resucitación;
corrección de la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía;
control inmediato de la hemorragia.
El control de la hemorragia puede realizarse por medios médicos (como la administración de antifibrinolíticos o plasma, cuando esté indicado) junto con medios quirúrgicos.
La cirugía para control de daños es un procedimiento abdominal limitado con un tiempo mínimo de anestesia, para detener la hemorragia mediante el uso de taponamiento intraabdominal y para minimizar la contaminación adicional sin una exploración quirúrgica definitiva; la atención definitiva se retrasa hasta que el paciente se estabilice. Esta es una técnica poco común en medicina veterinaria.
Cuando no sea posible realizar una cirugía abdominal o sea necesario posponerla, se puede recurrir a la contrapresión abdominal y de las extremidades posteriores (ver más abajo).
La hemorragia intratorácica continuada se debe tratar mediante toracocentesis o tubo de toracostomía para evacuar la sangre y permitir la determinación del volumen perdido. Puede ser necesaria la exploración del tórax para lograr una hemostasia definitiva.
Vendaje abdominal y de las extremidades posteriores en urgencias veterinarias
Cuando se sospecha una hemorragia abdominal en curso debido a un traumatismo, la compresión abdominal y de las extremidades posteriores puede mejorar la perfusión (consulte la ). Este procedimiento comprime las arterias y arteriolas en las zonas envueltas, lo que aumenta la resistencia vascular regional y produce un taponamiento abdominal. Por tanto, reduce o detiene eficazmente la hemorragia y redirige el flujo sanguíneo desde los vasos de capacitancia venosa de la mitad caudal del cuerpo hacia la circulación central. Este procedimiento se puede utilizar no es posible realizar una cirugía o deba posponerse.
Contrapresión abdominal y de las extremidades posteriores en un perro con un hemoabdomen secundario a un traumatismo vehicular.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
La contrapresión de las extremidades posteriores y del abdomen se puede realizar colocando primero una toalla enrollada o algodón enrollado entre las extremidades posteriores y a lo largo de la línea media ventral del abdomen. Esto evita que la venda dificulte la ventilación o que fracture el bazo o el hígado. Si el tiempo lo permite, se debe colocar un catéter urinario. Luego, las extremidades posteriores y el abdomen deben envolverse firmemente con un vendaje acolchado o toallas; se inicia en los dedos del miembro posterior y se continúa hacia craneal hasta el xifoides, con cuidado de no comprometer la respiración. El vendaje debe fijarse con cinta adhesiva o con material de vendaje no elástico aplicado en patrón en espiral en sentido de caudal a craneal.
Se debe evitar el vendaje abdominal en los casos de hemorragia intratorácica o intracraneal.
Una vez que la perfusión se ha estabilizado durante 4–8 horas, se retira el vendaje lentamente por secciones (liberando una sección cada 15 minutos), empezando por la porción más craneal y se continúa en dirección caudal. Cualquier signo clínico de descompensación justifica volver a vendar rápidamente la última región en la que se retiró el vendaje.
Si el paciente va a someterse a cirugía, se debe desenvolver rápidamente, preparar asépticamente y penetrar en el abdomen.
Los pacientes también pueden sufrir hemorragias por coagulopatías, que deben descartarse y tratarse, especialmente antes de realizar procedimientos invasivos, como la cirugía. La centesis, particularmente en el espacio pleural o pericárdico, no debe retrasarse, ya que puede ser un procedimiento no solo diagnóstico sino también salvador. Los trastornos de la coagulación se identifican con mayor frecuencia mediante pruebas de laboratorio de rutina, como los recuentos de plaquetas (recuento automático y evaluación manual de un frotis sanguíneo), o mediante tiempos de coagulación: tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protrombina (TP) o pruebas viscoelásticas (consulte los trazados de e y el ).
La trombocitopenia puede tratarse con transfusiones de plaquetas o de sangre total y vincristina (0,02 mg/kg o un máximo de 0,5 mg/m2, por vía IV, en dosis única) (1). Los trastornos de la coagulación con TP y TPT prolongados suelen tratarse con plasma (p. ej., plasma fresco congelado, 10–20 ml/kg, por vía IV, según sea necesario) o con transfusiones de sangre total para restablecer los tiempos normales de coagulación (2). La intoxicación por rodenticidas anticoagulantes también se trata con vitamina K1. La prueba viscoelástica puede indicar hipocoagulabilidad o hiperfibrinólisis (descomposición rápida del coágulo), que pueden tratarse con ácido épsilon aminocaproico (50–100 mg/kg, por vía IV lenta) (3, 4) o ácido tranexámico (10–15 mg/kg, por vía IV lenta) (5, 6). Otros tratamientos incluyen antídotos para la mordedura de serpiente y desmopresina (1–4 mcg/kg, por vía IV o SC) para la enfermedad de von Willebrand (7, 8). Anecdóticamente, se ha recomendado Yunnan Baiyao para los trastornos hemorrágicos.
Este trazado representa la hiperfibrinólisis o la descomposición rápida del coágulo. Obsérvese las ramas del trazado que se estrechan hacia la derecha junto con los parámetros de trazado anormales.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Este trazado representa la hipocoagulabilidad. Obsérvese las ramas estrechas del trazado junto con los parámetros de seguimiento anormales.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
A modo de comparación con otros ejemplos, se trata de un seguimiento normal del monitor de coagulación veterinaria.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Trastornos de las vías respiratorias en pacientes animales de urgencias
Los trastornos de las vías respiratorias que implican la obstrucción completa de las vías respiratorias grandes o la obstrucción parcial de las vías respiratorias grandes o pequeñas pueden ser potencialmente mortales.
Diagnóstico de los trastornos de las vías respiratorias
Observar al paciente y palpar las vías respiratorias
Prestar atención a los sonidos respiratorios anormales
La evaluación clínica y la intervención deben ocurrir rápidamente para un paciente con enfermedad de las vías respiratorias. La evaluación con oximetría de pulso podría estar indicada, pero no debe retrasar la atención.
Los animales con obstrucción completa de las vías respiratorias grandes están inconscientes y apneicos, y requieren RCP e intubación traqueal inmediatas (consulte Tratamiento de los trastornos de las vías respiratorias). Durante la intubación, la protrusión de la lengua y la inspección visual de los tejidos faríngeos y los aritenoides pueden ayudar a identificar una posible causa de obstrucción de las vías respiratorias superiores.
La obstrucción parcial de las vías aéreas grandes causa un ruido respiratorio (estridor o estertor), audible incluso sin la ayuda de fonendoscopio. El paciente suele estar cianótico y ansioso; se pueden escuchar ruidos fuertes en las vías respiratorias referidas en todo el tórax en la auscultación (consulte la ).
Lengua de aspecto cianótico (púrpura o grisácea) en un perro con obstrucción parcial de las vías respiratorias.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
La afectación de la vía extratorácica (los conductos nasales, la faringe, la laringe o la tráquea cervical) causa estridor inspiratorio, mientras que la afectación de la tráquea intratorácica o los bronquios causa estridor espiratorio.
El estertor es más común en la enfermedad faríngea.
Las afecciones patológicas que pueden causar una obstrucción de las vías respiratorias grandes incluyen las siguientes:
cuerpo extraño,
edema o hemorragia,
paresia/parálisis laríngea,
obstrucción o colapso traqueal, incluyendo traumatismos,
síndrome obstructivo de las vías respiratorias braquicefálicas (paladar blando alargado, narinas estenóticas, tráquea hipoplásica y sáculos laríngeos evertidos),
aspiración de saliva o contenido del estómago,
neoplasia de cualquier segmento del sistema respiratorio superior o de los tejidos circundantes.
Los animales con obstrucción grave de las vías respiratorias pequeñas a menudo están ansiosos y tienen dificultad para respirar con un empuje espiratorio del diafragma. La auscultación revela sibilancias de alto tono en todo el campo pulmonar.
En casos potencialmmente mortales, el animal puede estar cianótico, respirando con la boca abierta, ortopneico, colapsado o asfixiado.
Las causas comunes de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas incluyen las siguientes:
obstrucción bronquial (por edema, mucosidad, exudados, afecciones inflamatorias o cuerpo extraño).
Tratamiento de los trastornos de las vías respiratorias
Restablecer el flujo de aire
Suministrar oxígeno
Establecimiento de una vía aérea en la obstrucción completa de la vía aérea
Los animales apneicos e inconscientes requieren intubación traqueal inmediata. La RCP debe iniciarse de acuerdo con las pautas de la Campaña de Reevaluación de la Reanimación Veterinaria (RECOVER, Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation), comenzando con compresiones torácicas a 100–120 lpm, y deben administrarse respiraciones boca-nariz o mediante una máscara bien ajustada hasta la intubación endotraqueal; posteriormente, se administrarán a una frecuencia de 10 ventilaciones por minuto. Si solo hay un reanimador presente, se debe realizar una relación de 30 compresiones por cada 2 respiraciones.
Se debe practicar la intubación orotraqueal de animales en decúbito dorsal, lateral y esternal (consulte la ).
Intubación por edema laríngeo sustancial en un perro braquicéfalo. Debido a la hinchazón laríngea, el tubo endotraqueal es más pequeño de lo que normalmente se usaría.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Si hay una obstrucción, debe eliminarse de inmediato (mediante aspiración, extracción manual, la maniobra de Heimlich o una técnica de extracción externa [J stroke]) o sortearse mediante una traqueotomía de urgencia.
Una vez que se establece, se confirma y se asegura una vía respiratoria permeable, se inicia la ventilación con oxígeno al 100 % a través de una máscara de bolsa con válvula. Si durante la ventilación se detectan en la auscultación sonidos pulmonares atenuados o ausentes indicativos de líquidos o gases pleurales, está justificada una toracocentesis inmediata.
A continuación, se comprueban los sonidos cardíacos y el pulso y, si están ausentes, se inicia la RCP.
Tratamiento de la obstrucción parcial de las vías respiratorias grandes
En caso de obstrucción parcial de las vías respiratorias grandes, se administra oxígeno por flujo libre mediante un tubo de oxígeno a una tasa de flujo elevada, dirigido hacia la boca abierta y jadeante hasta asegurar la vía aérea o, si procede, colocar una línea de oxígeno transtraqueal o nasotraqueal (consulte la ).
Se podría utilizar una sedación profunda con un narcótico o un tranquilizante (p. ej., butorfanol de 0,2–0,4 mg/kg, SC, IM o IV, con o sin acepromazina de 0,01–0,05 mg/kg, SC, IM o IV lenta) para aliviar la ansiedad en un paciente con obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores (como parálisis laríngea o síndrome de las vías respiratorias braquicefálicas). Se debe tener cuidado en estos pacientes al usar medicamentos como la acepromazina que pueden causar depresión cardíaca o respiratoria.
Radiografía lateral que muestra la administración de oxígeno a través de un catéter nasotraqueal, en un perro con colapso traqueal, que provoca obstrucción de las vías respiratorias superiores. Obsérvese la punta del catéter que termina en la tráquea, justo después de la 3.ª costilla.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cuando es necesaria la intubación traqueal, a menos que el paciente esté inconsciente, se debe inducir anestesia general mediante anestésicos de acción rápida por vía IV. Las opciones de medicamentos por vía IV para la inducción de secuencia rápida de la anestesia y la intubación incluyen las siguientes:
etomidato (0,5–2 mg/kg);
ketamina (2-10 mg/kg) en combinación con una benzodiacepina (es decir, diazepam o midazolam 0,1-0,5 mg/kg)
propofol (2–6 mg/kg, de forma lenta para hacer efecto);
alfaxolona (1-3 mg/kg)
Los clínicos deben elegir los medicamentos con los que estén familiarizados.
Durante la intubación o inmediatamente antes, se debe evaluar la capacidad de los cartílagos laríngeos para abducir durante la inspiración y realizar una exploración orofaríngea completa cuando el tiempo lo permita.
Se indica la traqueotomía cuando la patología faríngea, laríngea o traqueal impide la intubación orotraqueal (o cuando se prevé que la intubación sea prolongada). Se puede usar un catéter transtraqueal para proporcionar suministro de oxígeno durante la estabilización, o se puede conectar al paciente a una máquina de anestesia.
Cuando la patología de la vía respiratoria reside dentro de la cavidad torácica, es necesario garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias hasta la bifurcación traqueal. Una vez que se ha establecido la vía aérea, el tubo endotraqueal debe asegurarse con una cinta y el manguito debe inflarse a la presión mínima necesaria para evitar fugas de gas durante la ventilación con presión positiva sin dañar la tráquea; a menudo, un máximo de 20 cm H2O.
Una vez asegurada la vía aérea, la intubación debe confirmarse con al menos dos de los siguientes métodos:
Palpación del tubo dentro de la tráquea (solo un "tubo" palpado en la región cervical).
auscultación bilateral de los pulmones con ventilación con presión positiva (con intubación esofágica, se esperaría un gorgoteo de la interfaz aire/líquido en el espacio GI);
visualización del movimiento de la pared torácica con ventilación manual, lo que requiere que el manguito se infle adecuadamente;
visualización del tubo entrando en la vía aérea
colocación de un monitor de CO2 espiratorio final (lo normal es de 35 a 45 mmHg);
radiografías torácicas o cervicales.
La colocación de un monitor de CO2 espiratorio final es la forma más precisa de garantizar la intubación endotraqueal. En el caso de la intubación esofágica, es probable que la lectura sea inferior a 5 mmHg.
Pros y contras
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Tratamiento de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias pequeñas
La cianosis debida a enfermedad obstructiva de las vías respiratorias pequeñas se trata mediante el suministro de oxígeno por flujo directo, campana de oxígeno o cánula nasal y la sedación con una combinación de narcótico y tranquilizante.
La epinefrina se administra por sus efectos broncodilatadores tanto en la anafilaxia (0,01–0,02 mg/kg, IV) como en el asma potencialmente mortal (0,02 mg/kg, IM).
Los corticosteroides (fosfato de sodio de dexametasona, 0,1-0,2 mg/kg, por vías IM o IV) se administran para la bronquitis alérgica, el asma o la hinchazón laríngea o faríngea grave.
Además, si un animal está en crisis, se pueden administrar broncodilatadores, como aminofilina (de 3–10 mg/kg, por vías IV o IM), terbutalina (0,01 mg/kg, por vías SC, IM o administración lenta por vía IV) o albuterol (por nebulización o inhalador de dosis medida).
La difenhidramina (1–2 mg/kg, por vías IM o IV) se administra para las reacciones alérgicas.
Consulte también la calculadora de esta página para varias dosis de medicamentos de urgencia para perros y gatos.
Trastornos respiratorios en el tratamiento de urgencia de animales pequeños
Diagnóstico de los trastornos respiratorios
Cambios en la frecuencia respiratoria o la postura
Respiración visiblemente dificultosa
Cambios en el color de las membranas mucosas
Patrones respiratorios en los trastornos respiratorios
La evaluación clínica debe centrarse primero en la exploración física a distancia y cercana, antes de realizar estudios de imagen y otras pruebas diagnósticas.
El compromiso respiratorio se manifiesta con un incremento de la frecuencia respiratoria y del esfuerzo, seguido de manera inmediata por un cambio en el patrón respiratorio.
A esto le siguen cambios posturales. La ortopnea es un signo clínico de dificultad respiratoria (consulte la ). Los perros se paran con los codos abducidos y la espalda arqueada, o en lo alto de las ancas traseras, con la cabeza y el cuello extendidos, mientras que los gatos pueden sentarse agachados sobre las cuatro extremidades con el esternón ligeramente elevado.
La respiración por boca con evidente dificultad y los cambios en el color de la membrana mucosa (gris, rosa oscuro o azul [cianosis]) se desarrollan al final e indican una pérdida considerable de la función pulmonar y un paro respiratorio inminente.
Un perro que demuestra ortopnea. Obsérvese la extensión de la cabeza y el cuello. Los codos a menudo también están en abducción.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Ubicación de la patología en los trastornos respiratorios
La ubicación de la patología (espacio pleural o enfermedad parenquimatosa) puede determinarse mediante la observación cuidadosa del patrón respiratorio y la auscultación del tórax; esto dirigirá los esfuerzos terapéuticos. Los procedimientos diagnósticos estresantes, como las radiografías, pueden conducir a una descompensación rápida.
La enfermedad del espacio pleural causa respiración asincrónica (también conocida como patrón de respiración inversa o respiración paradójica). En la inspiración normal, la pared abdominal puede expandirse hacia afuera sincrónicamente con la pared torácica. En la respiración asincrónica, el tórax se expande en la inspiración mientras el abdomen se comprime, después el tórax se mueve hacia dentro en la espiración mientras el abdomen se expande.
El mismo patrón respiratorio se produce si existe aire, líquido o contenidos abdominales en el espacio pleural. La auscultación torácica revela sonidos pulmonares apagados sobre las regiones afectadas. Puede haber gruñidos durante la espiración.
En los gatos con respiración asincrónica, la respiración es más lenta y deliberada que en los perros. (Consulte el .)
El tórax flotante ocurre cuando una o más costillas se fracturan (generalmente en varios lugares), creando un segmento libre de la pared torácica. En la inspiración, el gradiente de presión negativa normal, que atrae el aire hacia los pulmones, también tracciona el segmento libremente móvil, haciendo que se desplace hacia dentro, en sentido contrario al resto del tórax. (Consulte el .)
La enfermedad pulmonar parenquimatosa causa respiración silenciosa o ruidosa, y las paredes torácica y abdominal se mueven en la misma dirección (respiración sincrónica). La inspiración y la espiración son igualmente esforzadas, a menos que el edema o la constricción concomitantes de las vías respiratorias pequeñas añadan un esfuerzo espiratorio.
La auscultación torácica revela sonidos pulmonares más fuertes de lo normal en las fases tempranas. Cuando la enfermedad progresa, se oyen sobre los pulmones afectados sonidos pulmonares ásperos con crepitaciones húmedas y estertores.
El edema pulmonar, cuando es secundario a una enfermedad cardiaca, a menudo se acompaña de un soplo, galope o arritmia e hipotermia leve. Se debe tener en cuenta que la ausencia de soplo en un gato no descarta una enfermedad cardiaca subyacente.
A continuación se presentan los diagnósticos diferenciales de la enfermedad parenquimatosa pulmonar:
neumonía (vírica, parasitaria, fúngica, bacteriana, por aspiración),
síndrome de dificultad respiratoria aguda o lesión pulmonar aguda; líquido inflamatorio secundario a enfermedad sistémica,
insuficiencia cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico),
contusiones o hemorragias pulmonares (traumatismo o coagulopatía),
edema pulmonar no cardiogénico (secundario a convulsiones, electrocución u obstrucción aguda de las vías respiratorias [asfixia o cuasiahogamiento]) o edema pulmonar por reexpansión,
torsión del lóbulo pulmonar,
neoplasia,
lesión térmica o química del pulmón.
Los diagnósticos diferenciales de las enfermedades respiratorias (es decir, similares) incluyen los siguientes:
enfermedad neurológica central y periférica;
acidemia grave (cetoacidosis diabética, insuficiencia renal, toxicosis o choque);
anemia o hemoglobina alterada
oclusión nasal
hipertermia
administración de opioides
enfermedad cardiaca
enfermedad orofacial (maloclusión dental o dislocación o fractura mandibular)
otras enfermedades sistémicas (hiperadrenocorticismo, hipoglucemia, cambios electrolíticos graves, hipertiroidismo);
dolor, estrés o ansiedad
Diagnóstico por imágenes en los trastornos respiratorios
La radiografía torácica se ha de realizar solo cuando el animal es capaz de tolerar el procedimiento. Las radiografías pueden ayudar a diferenciar muchas de estas enfermedades; sin embargo, las imágenes no deben retrasar el tratamiento.
Algunos animales pueden ser más tolerantes a la ecografía. El TPOCUS (ultrasonido torácico en el punto de atención) se puede utilizar para identificar el líquido pleural o el aire y los signos clínicos de «pulmón húmedo», examinando ambos hemitoraces en un mínimo de cuatro puntos. En esta técnica, lo más frecuente es examinar al paciente en posición esternal, y múltiples áreas del tórax se examinan bilateralmente (caudodorsal, varios puntos en el área media del pecho, así como craneoventral).
Un neumotórax puede estar presente cuando el "signo de deslizamiento" está ausente; este es un movimiento lineal observado entre la pleura visceral y parietal y requiere práctica para identificarlo.
Las líneas B, también llamadas cohetes pulmonares (lung rockets), son proyecciones blancas verticales que surgen de la línea pleural y ocurren cuando hay interfases aire-líquido (consulte e de las líneas B). La presencia de un pequeño número de líneas B puede ser normal; sin embargo, una cantidad grande (es decir, más de tres) de líneas B puede indicar líquido pulmonar anormal (de cualquier origen).
Las líneas B son artefactos verticales brillantes (hiperecogénicos) que se extienden desde la interfase pleural a través de la pantalla. Indican acumulación de líquido dentro del espacio intersticial.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Las grandes cantidades de líquido pulmonar a menudo provocan márgenes pulmonares irregulares e interfase pleural, lo que a veces se denomina límite fragmentado (shred sign). Las grandes cantidades de líquido pleural libre suelen ser fáciles de identificar en la ecografía.
La toma de imágenes avanzada con TC a menudo proporciona información adicional.
Tratamiento de los trastornos respiratorios
Tratamiento con oxígeno en los trastornos respiratorios
El oxígeno se administra inmediatamente a través de una variedad de métodos (consulte las ), que incluyen técnicas de flujo continuo, máscara, campana, nasal y jaula de oxígeno:
La suplementación continua con oxígeno a largo plazo se administra mejor mediante un catéter nasal de oxígeno.
El catéter intranasal de oxígeno se coloca después de haber infundido anestesia local dentro de la fosa nasal donde se debe insertar el tubo.
Las tasas de flujo de oxígeno nasal humidificado de 50–100 ml/kg/min suministran un 40–60 % de oxígeno inspirado, al tiempo que permiten examinar al animal y tratar la enfermedad subyacente (consulte la ). El oxígeno nasal de alto flujo está disponible en muchos centros de especialidad veterinaria.
Los catéteres nasofaríngeos o nasotraqueales o las cánulas nasales bilaterales pueden proporcionar porcentajes más altos de oxígeno inspirado.
Cuando se coloca a los pacientes en jaulas de oxígeno, se deben monitorear los niveles ambientales de O2 y CO2, la humedad y la temperatura, ya que una alteración sustancial de estos parámetros puede ser perjudicial para los pacientes en una jaula de oxígeno (consulte la ).
La sedación con una combinación de narcóticos/tranquilizantes (p. ej., butorfanol, 0,2–0,4 mg/kg, por vías SC, IM o IV, con o sin acepromazina, 0,01–0,05 mg/kg, por vías SC, IM o administración lenta por vía IV) puede aliviar la agitación y la ansiedad.
Si la cianosis y la descompensación persisten o el esfuerzo respiratorio es tan profundo que preocupa la fatiga respiratoria, es necesaria la intubación y la ventilación manual con presión positiva o ventilación mecánica con oxígeno al 100 %.
Varios métodos de administración de oxígeno a los pacientes: oxígeno de flujo continuo (A), oxígeno en jaula (B), oxígeno nasal (C), oxígeno con campana (D) e intubación (E).
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Administración de oxígeno nasal de alto flujo a un perro. Este método permite administrar un porcentaje específico de oxígeno para ayudar a evitar la ventilación mecánica invasiva y la toxicidad por oxígeno. Los pacientes toleran los caudales más altos, ya que el oxígeno se calienta y humedece.
Cortesía de la Dra. April Blong.
Un gato con la boca abierta que respira recibiendo oxígeno en una jaula de oxígeno. Obsérvense los monitores ambientales de oxígeno (78,2 %), CO2 (1101 ppm), temperatura (22,3 °C) y humedad. El CO2, medido en partes por millón (ppm), debe reducirse ventilando la jaula o utilizando una jaula con sistema de eliminación de CO2 o con una ventilación mejorada cuando los niveles superen las 2500 ppm.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Tratamiento de la enfermedad del espacio pleural en los trastornos respiratorios
La enfermedad del espacio pleural catastrófica, con rápida descompensación cardiovascular, sonidos pulmonares ausentes en todo el tórax y un tórax en forma de barril, sugiere neumotórax a tensión. La toracocentesis rutinaria suele ser inadecuada para los animales afectados, por lo que es necesaria una incisión intercostal o la colocación de un catéter de gran calibre:
Se rasura rápidamente el área sobre las costillas 5.ª–9.ª, en la región torácica media, y se prepara de forma aséptica.
Se inyecta lidocaína para anestesia local.
Se hace una pequeña incisión en la piel entre las costillas (en el 7.º al 8.º espacio intercostal).
Se utilizan pinzas hemostáticas para acceder al espacio pleural, lo que permite liberar la tensión. Esto permite el llenado cardiovascular y la reexpansión pulmonar.
El neumotórax abierto se trata entonces colocando un tubo de toracostomía permanente y cerrando la incisión intercostal.
El aire o líquido pleural sin neumotórax a tensión debe drenarse mediante toracocentesis.
Antes de la toracocentesis, la sedación con una combinación de narcóticos y tranquilizantes (p. ej., butorfanol, 0,2–0,4 mg/kg, por vías SC, IM o IV, con o sin 0,01–0,05 mg/kg de acepromazina, por vías SC, IM o administración lenta por vía IV) puede aliviar la lucha y la ansiedad.
En el caso de la toracocentesis, a menudo se administra un bloqueo local de lidocaína, y se siguen los siguientes pasos:
Se rasura y se prepara asépticamente el lado designado.
Si se prevé la presencia de líquido, se puede utilizar una guía ecográfica para identificar una acumulación de líquido. Opcionalmente, se puede insertar la aguja ventralmente entre el esternón y la unión costocondral, craneal o caudal al corazón. Cuando hay que extraer aire, se inserta la aguja en la mitad dorsal del tórax, por encima de la unión costocondral.
Por lo general, se inserta una aguja de calibre 18 o 20 lentamente perpendicular a la pared torácica, inmediatamente craneal a la costilla en el lugar seleccionado.
Se coloca un aparato de evacuación (equipo de extensión IV, llave de tres vías y jeringa) y la aspiración comienza tan pronto como se accede al espacio pleural. Una alternativa es el uso de una válvula automática de tres vías.
La aguja se dirige entonces de modo que quede dentro del líquido/aire o contra la pleura parietal. Esto evita la laceración pulmonar por la aguja a medida que el pulmón se vuelve a expandir.
En los animales en los que el espacio pleural no puede vaciarse (p. ej., debido a tensión o neumotórax continuo, hemorragia continua) o cuando se necesitan punciones torácicas repetidas en minutos u horas, se debe colocar un tubo de toracostomía permanente para una succión continua.
Siempre es necesario investigar la causa subyacente del derrame pleural. A menudo, las pruebas bioquímicas simples realizadas en el propio centro (glucosa pareada, triglicéridos, lectura de proteínas) y la evaluación citológica ayudan a acotar el diagnóstico diferencial.
El derrame pleural hemorrágico puede presentarse en casos de torsión del lóbulo pulmonar, traumatismo o coagulopatías debido a una variedad de enfermedades subyacentes.
El derrame pleural quiloso puede presentarse en enfermedades cardíacas (gatos), neoplasias, torsión del lóbulo pulmonar o hernias.
El quilotórax idiopático es un diagnóstico común en perros.
El piotórax puede resultar secundario a un traumatismo penetrante, a la migración de cuerpos extraños o a la extensión de la enfermedad pulmonar primaria (absceso pulmonar).
El derrame pleural no séptico puede tener origen en múltiples causas, incluidas enfermedades sistémicas, torsión del lóbulo pulmonar y neoplasia, entre otras.
El hidrotórax (trasudado) puede deberse a enfermedades cardíacas, enfermedades que provocan niveles bajos de proteínas en sangre o, con menos frecuencia, embolia venosa.
Tratamiento de la enfermedad del parénquima pulmonar en los trastornos respiratorios
La enfermedad del parénquima pulmonar se trata principalmente con suplemento de oxígeno y sedación para aliviar la ansiedad; el tratamiento específico se dirige a la causa subyacente.
Después de la estabilización inicial, los procedimientos diagnósticos siguientes (p. ej., radiografía torácica y ecocardiografía) ayudan a determinar la causa y el tratamiento específico. El muestreo de los pulmones (aspirado directo del pulmón, lavado traqueal, etc.) ayudará a determinar etiologías infecciosas o inflamatorias, pero puede estar contraindicado en pacientes con compromiso respiratorio grave. El lavado traqueal o el lavado broncoalveolar a menudo están contraindicados en un paciente con dificultad respiratoria; sin embargo, también es posible realizar un examen citológico del esputo.
El edema pulmonar cardiogénico generalmente se asocia con galope, soplo, arritmia o hipotermia leve.
El edema pulmonar cardiogénico responde bien a la administración de furosemida (2–4 mg/kg, por vía IV o IM en perros o 0,5–2 mg/kg, por vía IV o IM en gatos; 0,25–1 mg/kg/h, infusión IV continua, en perros o 0,25–0,6 mg/kg/h, infusión IV continua, en gatos) hasta que mejore la frecuencia respiratoria o el esfuerzo.
El edema pulmonar cardiogénico también podría responder a la venodilatación inducida por la nitroglicerina tópica (4-12 mg/kg en perros, 2–4 mg/kg en gatos; cantidad de pomada [concentración de 20 mg/g; 2,5 cm es aproximadamente 15 mg] tira de 1,25 cm para perros más grandes, tira de 0,3–0,6 cm para gatos) aplicada sobre una zona rasurada del abdomen, región inguinal, o directamente a una membrana mucosa; se deben usar guantes al manipular la pomada de nitroglicerina.
En animales gravemente afectados, con presión arterial normal, puede utilizarse un vasodilatador equilibrado (nitroprusiato, 0,5–3 mcg/kg/min, IV [pueden ser necesarias dosis de hasta 10 mcg/kg/min, pero son agresivas]; o hidralazina, dosis de carga de 0,1 mg/kg, IV, seguida de infusión continua de 1,5–5 mcg/kg/min, IV). Las dosis de estos medicamentos se aumentan lentamente mientras se monitorea continuamente la presión arterial para mantener la presión arterial media por encima de los 85 mmHg.
En pacientes con miocardiopatía dilatada, las infusiones de dobutamina (2–20 mcg/kg/min, infusión IV continua, en perros y 1–5 mcg/kg/min, infusión IV continua, en gatos) pueden ser beneficiosas. También podrían indicarse medicamentos a largo plazo como pimobendán y tromboprofilaxis (p. ej., clopidogrel o rivaroxabán), inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina u otros medicamentos.
Los animales con líquido proteináceo (como ocurre con el edema pulmonar no cardiogénico, el síndrome de dificultad respiratoria, la neumonía, etc.) no responderán a la terapia diurética simple. El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente (antimicrobianos para la neumonía infecciosa, corrección de la coagulopatía por hemorragia, etc.).
Si la suplementación de oxígeno no mantiene la PaO2 >60 mmHg (SpO2 >90 %, medida por oximetría de pulso), si la PaCO2 ≥60 mmHg, si se produce un aumento moderado a grave del esfuerzo respiratorio a pesar de la oxigenoterapia o si la insuficiencia respiratoria es inminente, se requiere intubación y ventilación manual (con bolsa y mascarilla) o ventilación mecánica con presión positiva con oxígeno al 100 %, mientras se trata la enfermedad subyacente. La succión debe estar disponible para ayudar a despejar la vía aérea.
Las maniobras físicas pueden ayudar a despejar los pulmones o las vías respiratorias en casos de enfermedad fulminante: el drenaje postural pulmonar elevado (EPPE, elevated or postural pulmonary parenchymal evacuation) puede realizarse con dos o más personas elevando verticalmente al animal, con la cabeza hacia abajo, mientras se protege el tubo endotraqueal (consulte ). La cavidad torácica debe comprimirse manualmente para facilitar el drenaje de las vías respiratorias y del líquido pulmonar. La ventilación manual con oxígeno al 100 % y la aspiración de la vía aérea deben realizarse entre los esfuerzos de EPPE.
En ocasiones, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos para aliviar la hipoxemia grave y mejorar los desajustes de ventilación/perfusión (V/Q) (p. ej., lobectomía para la consolidación o torsión del lóbulo pulmonar o reparación de una hernia diafragmática).
Dachshund con rotura de cuerdas tendinosas y en insuficiencia cardíaca congestiva fulminante sometido a drenaje postural pulmonar elevado (EPPE) para ayudar a drenar grandes cantidades de líquido de las vías respiratorias. El paciente fue intubado y luego invertido entre períodos de ventilación con presión positiva, mientras se aplicaba presión constante en el tórax para evacuar el líquido.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Trastornos circulatorios en pacientes de urgencias en pequeños animales
Diagnóstico de los trastornos circulatorios
Los animales con deterioro circulatorio pueden presentar alteraciones en los siguientes parámetros de perfusión física (consulte también la tabla ):
Frecuencia cardíaca
color de las membranas mucosas
TLLC (tiempo de llenado capilar)
temperatura rectal
Calidad del pulso.
nivel de consciencia
La auscultación cuidadosa del corazón (en búsqueda de un soplo, galope o arritmia, o ruidos cardíacos amortiguados) y de los pulmones (para detectar evidencia de líquido) es importante para ayudar a identificar la insuficiencia cardíaca como una causa de mala perfusión.
Las mediciones directas o indirectas de la presión arterial, la presión venosa central, la PaO2 venosa central y la concentración sérica de lactato proporcionan datos objetivos para alcanzar los criterios de valoración de la resucitación y monitorear las tendencias de cambio después de la resucitación.
Una historia clínica completa y un examen físico ayudarán a identificar el motivo del choque.
Por lo general, el choque progresa a través de tres etapas:
En la etapa compensatoria temprana del choque hipovolémico, los signos clínicos en perros incluyen taquicardia, membranas mucosas de color rosado a rojo, tiempo de llenado capilar rápido y pulso saltón; el paciente suele estar alerta y receptivo. Los perros con dolor o ansiedad considerables pueden parecer estar en choque compensatorio, por lo que se justifica la administración de analgésicos adecuados, junto con dar tiempo para que el paciente se aclimate al entorno. La taquicardia es a menudo el primer y único signo clínico, por lo que la taquicardia persistente debe considerarse un signo de alteración de la perfusión. Esta etapa rara vez se identifica en gatos.
En la etapa intermedia del choque (también llamada etapa descompensatoria temprana), los perros comienzan a tener membranas mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar prolongado, pulsos débiles, taquicardia y una disminución del nivel de respuesta. Los gatos presentan membranas mucosas grises, un tiempo de llenado capilar lento, pulso débil o ausente, hipotermia y una frecuencia cardiaca normal o reducida.
A medida que el choque se acerca a la etapa terminal (o descompensatoria tardía), la frecuencia cardíaca disminuye tanto en perros como en gatos y comienzan a perder el conocimiento. Los signos clínicos en esta etapa terminal incluyen bradicardia, hipotensión grave, ausencia de pulso, membranas mucosas grises o cenicientas, tiempo de llenado capilar prolongado, actividad mental deprimida o alterada, oliguria y patrones respiratorios anormales. El paro cardiopulmonar es una secuela frecuente.
Tratamiento de los trastornos circulatorios
El objetivo terapéutico del choque es suministrar oxígeno y glucosa a los tejidos. Esto requiere no solo un bombeo cardíaco eficaz, sino también niveles adecuados de hemoglobina, volumen intravascular adecuado y tono y permeabilidad vasculares adecuados, junto con suficiente oxígeno y glucosa para el metabolismo celular.
Las pautas generales para el tratamiento del choque hipovolémico y distributivo se describen más adelante, pero puede ser necesario introducir modificaciones para animales o procesos de enfermedad específicos. (Consulte también Fluidoterapia en animales).
Suplementación de oxígeno en trastornos circulatorios
Se debe administrar oxígeno (al menos una concentración inspirada del 40 % al 60 %) a los pacientes inestables hasta que se determine que ya no necesitan oxígeno en función de la frecuencia respiratoria, el esfuerzo, la oximetría de pulso (o la evaluación de la gasometría arterial) y la resolución de la enfermedad subyacente. Varias técnicas de administración de oxígeno se enumeran en porcentaje creciente de oxígeno suministrado, dependiendo de la velocidad administrada (consulte también ):
técnica de flujo continuo (25–40 %);
campana (30–40 %);
mascarilla (35–60 %);
jaula (50–70 %);
cánula nasal (50–70 %);
catéter nasotraqueal o transtraqueal (hasta un 80 %);
cánula nasal de alto flujo (ajustada 21–100 %);
tubo endotraqueal (hasta el 100 %).
El oxígeno hiperbárico suele ser inadecuado durante la evaluación inicial porque el acceso al paciente es limitado.
Cada una de estas técnicas tiene ventajas y desventajas, dependiendo de las lesiones del paciente, la tolerancia a la técnica y el acceso al paciente. La monitorización de los signos vitales del paciente, incluida la frecuencia respiratoria y el esfuerzo, es esencial; la medición de SpO2 es tolerada en algunos pacientes conscientes; sin embargo, el análisis de gases en sangre generalmente se reserva para aquellos que están anestesiados o en coma.
Si los pacientes no consiguen una mejora de la oxigenación (la PaO2 sigue siendo <70 mmHg) o de la ventilación (la PaCO2 sigue siendo >50 mmHg) con estas técnicas, suele estar indicada la ventilación mecánica. Con el tiempo, el oxígeno puede volverse tóxico para el epitelio respiratorio; el objetivo debe ser disminuir la concentración inspirada de oxígeno a <50 % dentro de las 24 horas.
Pros y contras
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Reemplazo de volumen intravascular en trastornos circulatorios
Los catéteres IV se utilizan para el reemplazo de volumen intravascular, en pacientes más grandes se colocan varios catéteres colocados para una infusión rápida y de gran volumen. Se podrían utilizar catéteres intraóseos como alternativa.
os cristaloides isotónicos pueden administrarse en bolos de bajo volumen (10–15 ml/kg, IV) o de alto volumen (20–30 ml/kg, IV), cada uno administrado durante 10–15 minutos hasta alcanzar los objetivos deseados de resucitación.
La utilización simultánea de coloides (productos sanguíneos o hidroxietilalmidón, 2–10 ml/kg, IV en bolo) puede reducir la cantidad de cristaloide necesaria, expandir rápidamente el espacio intravascular con un menor volumen de líquido administrado y disminuir la cantidad de líquido que se extravasa a los espacios intersticiales de los órganos vitales (p. ej., pulmón y cerebro). Para obtener una explicación detallada, consulte Fluidoterapia en animales
La solución salina hipertónica (HTS, hypertonic saline solution) (7 %) en una dosis de 4 ml/kg, IV, no debe utilizarse en pacientes deshidratados o con riesgo de hipernatremia. La HTS puede ser beneficiosa en pacientes con lesión cerebral traumática y también puede mejorar la contractilidad cardíaca.
No se han descrito preocupaciones por el uso de soluciones de hidroxietilalmidón asociadas a lesión renal aguda en pacientes veterinarios cuando se utilizan soluciones al 6 % (peso molecular medio, 130 kDa; grado de sustitución, 0,4) durante <24 horas. La coagulación tampoco se ve afectada hasta que se administran >50 ml/kg (9, 10, 11, 12).
Se utiliza la resucitación con volúmenes reducidos con criterios de valoración bajos-normales (parámetros de perfusión normales con una presión arterial media de 60-80 mmHg) para evitar la sobrecarga de volumen y la hipertensión (que pueden empeorar la hemorragia). Esta técnica es ideal para animales con traumatismo craneoencefálico, edema pulmonar o contusiones, hemorragia o cardiopatías, y para todos los gatos en choque hipovolémico, ya que tienen un menor volumen de sangre.
La resucitación con grandes volúmenes, con objetivos en el límite alto de la normalidad (parámetros de perfusión normales con una presión arterial media de 80–100 mmHg) se utiliza en pacientes con enfermedad gastrointestinal, sepsis o vasodilatación sistémica. Se utiliza la menor cantidad posible de cristaloides y coloides para obtener y mantener una presión arterial sistólica de 90 mmHg, restablecer una frecuencia cardíaca normal y mejorar el tiempo de llenado capilar y el pulso. En el caso de los pacientes que no responden a la resucitación intravascular con volumen, se deben añadir a continuación medicamentos vasopresores. Para obtener una explicación detallada, consulte Fluidoterapia en animales.
Corticosteroides en trastornos circulatorios
Los corticosteroides se administran cuando se sospecha de una deficiencia (es decir, hipoadrenocorticismo, insuficiencia de corticosteroides relacionada con una enfermedad crítica [CIRCI, critical illness–related corticosteroid insufficiency]). No se ha demostrado que la administración de esteroides en dosis altas disminuya las tasas de mortalidad en el choque hipovolémico, séptico o cardiogénico, y se ha asociado con una mayor morbilidad, por lo que no se recomienda.
Soporte cardiovascular en los trastornos circulatorios
Los agentes farmacológicos (inótropos positivos, vasopresores sistémicos) se pueden utilizar cuando la infusión de fluidos ha reemplazado adecuadamente el volumen intravascular, pero no se consigue restaurar la presión arterial y la perfusión, o cuando se piensa que una mala contractilidad cardíaca contribuye a la hipotensión.
Se puede administrar un fármaco inotrópico positivo para aumentar la contractilidad cardíaca en enfermedades como la sepsis y la miocardiopatía dilatada (p. ej., dobutamina, 2–20 mcg/kg/min, infusión IV continua, dosis inicial de 2–5 mcg/kg/min y la dosis ajustada para un gasto cardíaco óptimo).
Los agentes presores administrados como una infusión IV continua, como la dopamina (5–20 mcg/kg/min), la norepinefrina (0,05–2 mcg/kg/min), la epinefrina (0,125–2 mcg/kg/min), la fenilefrina (1–3 mcg/kg/min) y la vasopresina (0,5–5 mU/kg/min), son otras opciones para apoyar la presión arterial. Estos fármacos deben administrarse en la dosis mínima necesaria para mantener la presión arterial sistólica de >90 mmHg.
Los líquidos portadores de oxígeno a base de hemoglobina se han utilizado para pacientes con anemia e hipotensión concomitantes; sin embargo, actualmente no se dispone de ellos en muchos países.
El flujo sanguíneo a los riñones y al tracto GI, así como a otros órganos, puede haberse visto seriamente afectado durante el choque. La diuresis, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el ECG, la intensidad del pulso y el color de las membranas mucosas deben controlarse de cerca, ya que una mayor vasoconstricción puede empeorar el flujo sanguíneo y la función de los órganos
Si la función orgánica disminuye o si las arritmias se convierten en un problema, se debe detener la administración del vasopresor.
Trastornos neurológicos en pacientes de urgencias en pequeños animales
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos neurológicos
La presentación aguda de un traumatismo u otros trastornos neurológicos a menudo justifica una evaluación e intervención inmediatas y oportunas. Se debe realizar un examen físico completo para localizar la gravedad y la ubicación de la enfermedad, lo que se puede lograr con un examen físico y neurológico. Se debe elaborar una lista diferencial para cualquier paciente con un problema neurológico, utilizando el esquema DAMNITV (degenerativo; anómalo; metabólico; neoplásico o nutricional; inflamatorio, infeccioso e idiopático; traumático o tóxico; vascular). Algunos ejemplos de alteraciones del estado neurológico en pacientes de urgencia pueden ser los siguientes:
traumatismo craneoencefálico (véase la );
traumatismo de la columna vertebral;
incapacidad aguda para caminar o deambular con normalidad;
convulsiones
alteración mental (nivel de conciencia).
Consulte también recursos adicionales sobre cómo realizar un examen neurológico con localización de la enfermedad.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se divide en lesión primaria y secundaria; la lesión primaria es lo que ocurre en el momento inicial de la lesión (laceración, hemorragia, etc.), mientras que la lesión secundaria ocurre después de que se completa la lesión primaria, como resultado de los trastornos metabólicos que pueden ocurrir después, como hinchazón e inflamación. La lesión secundaria se ve exacerbada por cambios a nivel celular, que incluyen la acumulación de calcio intracelular, la liberación del neurotransmisor excitador glutamato, etc. Se debe monitorear de cerca a los pacientes utilizando la escala del coma de Glasgow modificada (MGCS).
Este cachorro fue mordido por otro perro del hogar. Obsérvese la lesión en el lado izquierdo del cráneo del perro; hay una herida abierta y depresión craneal.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
El tratamiento de los TCE y otras enfermedades intracraneales serias tiene dos facetas.
El primer principio en el tratamiento de un TCE es no causar más daño al tratar o evitar los problemas metabólicos que pueden exacerbar la enfermedad intracraneal, incluidos los siguientes:
Corregir la hipotensión para optimizar el flujo sanguíneo al cerebro. Esto implica abordar otros parámetros discutidos en este capítulo (administración de líquidos, presores, control de la hemorragia, etc.).
Corregir la hipoxemia para optimizar el suministro de oxígeno al cerebro. Esto implica ajustar la oxigenoterapia para optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos con suplementación de oxígeno o ventilación mecánica.
Corrección de hiper o hipocapnia (hiper o hipoventilación) para optimizar el flujo sanguíneo cerebral. Esto requiere ventilación mecánica para pacientes cuya presión parcial de dióxido de carbono supera los 45 mmHg (venoso) o 40 mmHg (arterial). Debe evitarse la hiperventilación.
Evitar la hiper e hipoglucemia y las alteraciones electrolíticas y ácido-base graves para optimizar el metabolismo cerebral.
Evitar la hipertermia para evitar lesiones cerebrales. La hipertermia puede exacerbar los trastornos metabólicos en un TCE, y aunque se recomienda de forma rutinaria en la medicina humana para atacar la hipotermia terapéutica de 32 a 34 °C, la hipotermia terapéutica rara vez se usa en pacientes veterinarios. El uso de la hipotermia terapéutica puede tener múltiples complicaciones, al afectar a diversos sistemas del organismo y provocar escalofríos, por lo que a menudo se requiere anestesia y ventilación mecánica.
A menudo, son necesarios medicamentos de acción corta (como el fentanilo) o analgesia multimodal, especialmente para evitar algunas de las complicaciones que pueden presentarse como efecto secundario de grandes dosis de opioides. (Consulte Control del dolor.)
Una manipulación cuidadosa consiste en evitar la obstrucción del drenaje venoso cerebral evitando la manipulación del cuello y la oclusión de las venas yugulares durante las flebotomías repetidas o colocación de una vía central. La colocación de vías nasales de oxígeno y sondas de alimentación puede provocar estornudos, lo que puede aumentar la presión intracraneal.
El segundo aspecto del tratamiento del TCE es el tratamiento específico para la enfermedad intracraneal. Los pacientes deben recibir tratamiento hiperosmolar, con la administración cautelosa de manitol (0,25–1 g/kg, IV a través de un filtro) o solución salina hipertónica (2–4 ml/kg, IV), especialmente aquellos con estado mental deteriorado o puntuación MGCS baja. Intentar disminuir el volumen cerebral con la elevación de la cabeza del paciente de 15–30° (mientras se mantiene el cuello en una posición neutra) puede disminuir el volumen sanguíneo cerebral sin afectar la presión de perfusión cerebral. Los medicamentos anticonvulsivos no se recomiendan de forma profiláctica en pacientes veterinarios, pero están indicados si se producen convulsiones; las convulsiones aumentan la demanda metabólica y la concentración de glutamato en el cerebro, lo que exacerba la enfermedad intracraneal.
Se ha publicado muy poca información sobre los pacientes veterinarios con traumatismo craneoencefálico. El levetiracetam se recomienda de forma rutinaria debido a sus amplios márgenes de seguridad y su capacidad para monitorear la MGCS. Los esteroides y la furosemida no tienen ningún beneficio comprobado en estos pacientes.
Las lesiones agudas de la columna vertebral ocurren con mayor frecuencia por un traumatismo o una enfermedad del disco intervertebral. Un paciente que ha sufrido un traumatismo espinal debe ser abordado de manera similar a un paciente con TCE. Además, se lo debe inmovilizar inmediatamente (sujetándolo a una tabla espinal) hasta que se hayan completado la evaluación y las pruebas de imagen. La localización de la enfermedad en función de los reflejos y la paresia es importante para obtener más información sobre la gravedad y para el pronóstico.
Las convulsiones son una presentación común en la sala de urgencias. La atención cuidadosa a los antecedentes proporcionados por el propietario y un examen físico completo son esenciales para ayudar a diferenciar una convulsión de un episodio sincopal, u otras afecciones sistémicas o neurológicas. Las causas generalmente se dividen en intracraneales y extracraneales, y la epilepsia es un diagnóstico de descarte. Se recomienda realizar análisis de sangre de rutina (hemograma completo, análisis bioquímicos, electrolitos), análisis de orina y pruebas de enfermedades infecciosas (p. ej., virus de la leucemia felina, virus de la inmunodeficiencia felina, enfermedades transmitidas por garrapatas o por hongos) antes de la toma de imágenes sistémicas (p. ej., radiografía torácica, ecografía abdominal) y la RM y el análisis del LCR.
Suponiendo que no haya causas identificadas, a menudo se recomienda el manejo de urgencia de las convulsiones con uno de los siguientes medicamentos: benzodiazepinas (diazepam, 0,5 mg/kg, IV, o 1–2 mg/kg, por vía rectal; o midazolam, 0,1–0,25 mg/kg, IV, o 0,2 mg/kg, por vía intranasal. Estos también pueden administrarse como infusión IV continua si las convulsiones son prolongadas o repetidas: diazepam, 0,2–2 mg/kg/h a través de un catéter específico y protegido de la luz, o midazolam, 0,25–0,4 mg/kg/h, en infusión IV continua); fenobarbital (4–6 mg/kg, IV, cada 6 horas hasta 20 mg/kg en total, controlando de cerca el estado mental del paciente; esto a menudo produce sedación prolongada); levetiracetam (20–60 mg/kg, cada 8 horas); propofol (1–4 mg/kg, administrado lentamente para la inducción, luego 0,1–0,6 mg/kg/min en infusión IV continua; estos pacientes a menudo requieren intubación y ventilación mecánica) (13, 14).
Otros medicamentos utilizados con éxito variable incluyen ketamina, dexmedetomidina y acepromazina. Es esencial abordar la presión intracraneal como se mencionó anteriormente, si está presente.
El sistema neurológico puede presentar una variedad de otros signos clínicos. Es importante realizar un examen físico y neurológico completo para identificar la ubicación y la gravedad de la enfermedad. La alteración del estado mental puede ocurrir por problemas simples como la hipoglucemia, que se identifica fácilmente con un glucómetro portátil y se trata con dextrosa por vía IV; sin embargo, las causas de hipoglucemia son bastante amplias (p. ej., mala nutrición, especialmente en animales jóvenes o demacrados; sobredosis de insulina; insuficiencia hepática). La hiperamonemia se puede tratar con lactulosa. A los pacientes se les debe realizar un estudio sistémico exhaustivo para descartar causas extracraneales de alteración mental. Si se han descartado las causas extracraneales de la alteración mental, muchos pacientes pueden necesitar imágenes avanzadas para detectar enfermedades intracraneales, como meningitis y tumores.
Riesgo de exposición en pacientes de urgencias en pequeños animales
Diagnóstico de la exposición y de los trastornos ambientales
La presentación aguda de los pacientes de urgencia, especialmente con traumatismos, los pone en riesgo de hipotermia, particularmente por heridas expuestas. Este aspecto de la evaluación tiene como objetivo garantizar que se examine a todo el animal para detectar heridas abiertas, que las heridas se aborden adecuadamente y que se identifiquen los factores de riesgo de hipotermia.
Se necesitan varias semanas para que incluso las heridas menores se curen por completo y para garantizar que no se desarrollen complicaciones. Sin embargo, las heridas extensas requieren no solo un tratamiento temprano adecuado, sino también un cuidado sustancial y continuo de las heridas abiertas o procedimientos quirúrgicos retrasados para abordar completamente las lesiones. A menudo, la extensión de las heridas no se puede identificar en el momento de la lesión inicial, ya que la interrupción del suministro de sangre puede no ser clínicamente evidente.
Tratamiento de la exposición y los trastornos ambientales
Varios principios rigen el tratamiento de los pacientes de urgencia con heridas. Abordar el resto de los parámetros XABCDE es vital para garantizar la supervivencia del paciente a corto plazo; la analgesia también es esencial en estos casos. Para el cuidado de heridas en pacientes de urgencia, se deben realizar los siguientes pasos iniciales:
Se puede aplicar un lubricante estéril soluble en agua a una herida abierta para ayudar a prevenir la desecación y la acumulación de detritos (pelo) a medida que se recorta y limpia el área circundante. Mantener la herida húmeda también puede ayudar a optimizar la cicatrización de las heridas.
La prevención de más lesiones y contaminación a menudo requiere la aplicación de un apósito estéril (vendaje) lo antes posible y el manejo de cualquier herida abierta de manera aséptica (manos lavadas y enguantadas; instrumentos esterilizados). La colocación de vendajes también ayuda a inmovilizar el área; se debe usar un collar isabelino para prevenir el autotraumatismo.
La hemostasia de la herida también ayuda a prevenir la acumulación de sangre (hematomas) en los tejidos, lo que puede complicar o retrasar la cicatrización.
A medida que el paciente se estabiliza, puede ser posible el manejo definitivo de la herida y, a menudo, requiere sedación intensa o anestesia general.
Se utilizan varios pasos para optimizar las etapas de cicatrización de heridas. Con heridas grandes y contaminadas, a menudo hay una contaminación sustancial, lo que requiere el manejo de la herida abierta para permitir que el tejido se declare como necrótico o viable, y para ayudar a minimizar la contaminación. El manejo de heridas abiertas es necesario en varias situaciones:
si se desconoce si el tejido está necrótico;
si la herida está infectada de manera evidente (secreción purulenta, mal olor, bacterias intracelulares en la evaluación citológica o crecimiento bacteriano positivo en el cultivo;
si la herida tiene más de 12 horas;
si se aplicara una tensión excesiva en las suturas.
Es posible que se cierren principalmente muchas heridas pequeñas y no contaminadas; sin embargo, la extensión de la herida debe determinarse mediante exploración con sonda, ya que es posible que la parte más superficial no represente la extensión total de la herida (véase la ; véase también ).
Las heridas por mordedura pueden parecer inicialmente menores, pero están comunicadas por debajo de la piel y presentan un extenso daño tisular subyacente.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Perro con heridas importantes después de ser arrollado por un automóvil. El tórax está a la derecha y la extremidad posterior derecha se ha levantado para exponer las grandes heridas en el abdomen ventral.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Los pasos del tratamiento inicial de la herida incluyen los siguientes:
El tejido evidentemente necrótico debe desbridarse de forma aguda hasta alcanzar tejido sano y sangrante. También se deben eliminar los escombros incrustados.
Con heridas grandes y contaminadas, la irrigación con agua del grifo puede ser apropiada para comenzar, pero no es ideal. Para heridas más pequeñas o como paso final para heridas grandes, a menudo se recomiendan técnicas de irrigación con soluciones estériles (como la solución salina estéril al 0,9 % o la solución de Ringer lactato). Existe controversia con respecto a la adición de agentes antisépticos a los líquidos de lavado y la presión ideal para lavar las heridas sin causar más daño. Lo ideal es una presión de 8–12 psi, pero puede superarse con la jeringa de 35 cc y una aguja o catéter de calibre 22 que se recomienda comúnmente. Se ha recomendado un volumen de 50–100 ml de líquido de irrigación por cm2 de herida. Deben obtenerse cultivos tras la irrigación para orientar el tratamiento antimicrobiano.
Es probable que un cuidado adecuado de las heridas sea más eficaz que la aplicación de cualquier agente antiséptico tópico; sin embargo, en una herida muy infectada, la miel de manuka de grado médico tiene varias propiedades que a menudo mejoran la cicatrización. Tradicionalmente se recomendaban los vendajes húmedo-seco para ayudar con el desbridamiento; sin embargo, existe controversia con respecto a su uso.
La eliminación del espacio muerto con vendajes, suturas o drenajes ayudará a prevenir la acumulación de líquidos. Los sitios de drenaje deben cubrirse para ayudar a minimizar la contaminación y, por lo general, se eliminan en varios días cuando la acumulación de líquido es de 0,2 ml/kg/h o menos.
Las heridas se pueden cerrar con sutura (cicatrización de intención primaria) si la herida está fresca, el tejido parece sano y no hay infección. De lo contrario, puede producirse un retraso en el cierre primario (de 3–5 días después), lo que garantiza que el tejido sea viable y que no haya infección después del tratamiento de la herida, o una segunda intención (tratamiento de la herida abierta), con cambios regulares de vendaje realizados cada 12–72 horas. Se proporciona más información sobre el manejo y la cicatrización de heridas en la sección Para obtener más información.
Calentar al paciente hipotérmico
Otro aspecto importante de la exposición es la hipotermia del paciente. La hipotermia en pacientes de urgencia puede ser perjudicial de varias maneras, incluyendo choque (especialmente en gatos), alteración del metabolismo de los fármacos, alteración de la cicatrización de heridas y coagulación anormal. Tampoco es raro que los pacientes sufran hipotermia en el hospital veterinario, debido a la baja temperatura ambiente, las heridas abiertas, la anestesia y la administración de líquidos a temperatura ambiente.
Los animales pequeños, jóvenes y viejos tienen un mayor riesgo de hipotermia. Los animales en estado de choque deben calentarse lentamente durante la resucitación con líquidos, hasta que la temperatura rectal sea superior a 36,5 °C. Esto se logra mejor aumentando la temperatura ambiental, utilizando sopladores de aire caliente, mantas de agua tibia y calentadores de fluidos IV; sin embargo, la eficacia de algunas de estas técnicas no se ha demostrado claramente. Se deben evitar las bolsas de agua caliente y las bolsas de arroz calentado debido al riesgo potencial de quemaduras.
El lavado gástrico, peritoneal o urinario puede ser necesario para la hipotermia grave.
El calentamiento de la superficie se instaura solo después de que la recuperación del volumen inicial haya proporcionado el suficiente volumen intravascular para compensar la vasodilatación periférica. Se debe tener cuidado en los animales con choque cardiogénico o enfermedad pericárdica para evitar una vasodilatación periférica excesiva, ya que esto puede exacerbar una hipovolemia relativa (debida a una disminución del gasto cardiaco).
En pacientes que requieren cirugía o anestesia, las mantas reflectantes y las fundas de lana para los pies pueden ayudar a minimizar las caídas en la temperatura corporal.
Control del dolor
Durante la recuperación inicial de líquidos se proporciona analgesia según esté indicado para una óptima respuesta cardiovascular y para el tratamiento de la ansiedad y el dolor.
Idealmente, los agonistas puros del receptor opioide μ suelen ser los agentes de primera línea porque son potentes, tienen efectos cardiovasculares mínimos y son reversibles. Los fármacos comunes incluyen metadona (0,1–0,5 mg/kg, IV), hidromorfona (0,1–0,2 mg/kg, IV), fentanilo (dosis de carga de 5–10 mcg/kg seguida de 3–10 mcg/kg/h, infusión IV continua); el butorfanol es menos eficaz con el dolor intenso. La analgesia multimodal, con adición de lidocaína o infusiones de ketamina puede ser esencial en algunos pacientes. La neuroleptanalgesia puede ser necesaria en algunos pacientes con la adición de sedantes como acepromazina (si no existe riesgo de hipotensión), benzodiazepinas o trazodona.
Las técnicas de anestesia local se pueden aplicar en una variedad de situaciones, incluida la necesidad de cirugía con bupivacaína encapsulada en liposomas para procedimientos quirúrgicos planificados. Se pueden agregar medicamentos orales o inyectables adicionales (p. ej., agentes antiinflamatorios no esteroideos, gabapentina, tramadol, amantidina) según las funciones gastrointestinales y renales del paciente, y su capacidad para tolerar medicamentos orales. El tratamiento adyuvante para la analgesia, como la terapia con láser, la acupuntura u otras técnicas emisoras de energía (terapia con ondas de choque extracorpóreas o terapia electromagnética pulsada), también podría beneficiar a algunos pacientes.
La analgesia multimodal que utiliza una combinación de medicamentos, vías, técnicas y métodos de administración suele ser esencial. (Consulte también Evaluación y manejo del dolor).
Conceptos clave
Una evaluación primaria es esencial para identificar a los pacientes que necesitan una intervención rápida para evitar un deterioro rápido.
La XABCDE (exanguinación, vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad [déficit neurológico, incluido el nivel de conciencia], riesgo de exposición) debe evaluarse rápidamente.
La identificación de la causa del choque, junto con la detención rápida de la hemorragia y la administración de líquidos IV y agentes vasopresores, es esencial.
El control del dolor es una parte esencial de la atención de urgencia.
La monitorización de la respuesta de los pacientes al tratamiento y la necesidad de una intervención adicional es clave.
Para más información
Drobatz KJ, Hopper K, Roanski EA, Silverstein DC, eds. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. Wiley-Blackwell; 2018.
Kirby R, Linklater A, eds. Monitoring and Intervention for the Critically Ill Small Animal: The Rule of 20. Wiley-Blackwell; 2017.
Consulte también el contenido para propietarios de mascotas sobre la atención de urgencia para perros y gatos.
Referencias
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